Nitroderm Tts

Informação técnica – NITRODERM TTS

Forma farmacêutica – NITRODERM TTS

A nitroglicerina restante em cada sistema serve como reserva e não é liberada em uso normal. Por exemplo, após 12 horas cada sistema liberou 10% do seu conteúdo original de nitroglicerina. Uma vez que a nitroglicerina é liberada por Nitroderm TTS a uma velocidade constante por cm², a dose administrada depende somente do tamanho da área do sistema de liberação. O diagrama abaixo mostra um corte transversal de Nitroderm TTS:

A nitroglicerina tem ação relaxante sobre os músculos lisos do organismo. No sistema vascular age principalmente sobre as veias sistêmicas e nas artérias coronárias maiores. Na angina de peito o mecanismo fundamental de ação da nitroglicerina baseia- se, primariamente, no aumento da capacitância venosa, acarretando uma diminuição do retorno de sangue ao coração. Próprio deste fenômeno, a pressão final diastólica do ventrículo esquerdo (pré-carga) e, portanto, o volume de enchimento diminuem, resultando numa redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio em repouso e especialmente durante o exercício, com melhora na capacidade de exercício do paciente anginoso. Na circulação arterial coronária, a nitroglicerina dilata a condutância extramural e vasos de pequena resistência. O fármaco parece causar uma redistribuição do fluxo sanguíneo coronário para o subendocárdio isquêmico através de uma dilatação seletiva dos grandes vasos epicárdicos. A Nitroglicerina também é capaz de dilatar estenoses ateroscleróticas, onde o ateroma estiver localizado excentricamente. Além disso, a nitroglicerina produz um relaxamento do vasoespasmo espontâneo ou induzido pela ergonovina. A nitroglicerina exerce um efeito vasodilatador dose-dependente, sobre o leito vascular arteriolar, levando a uma redução da resistência vascular sistêmica (pós-carga) e da pressão sistólica do ventrículo esquerdo, reduzindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Embora os regimes de dosagem, para a maioria dos fármacos de uso crônico visem manter as concentrações plasmáticas continuamente superiores à concentração mínima efetiva, tal estratégia, provavelmente, é inapropriada para os nitratos orgânicos. Alguns ensaios clínicos bem controlados, usando teste de tolerância ao exercício mostraram a manutenção da eficácia do uso contínuo dos sistemas terapêuticos transdérmicos. Entretanto, estudos têm mostrado o desenvolvimento de tolerância, isto é, atenuação do efeito terapêutico quando avaliado por teste de esforço neste regime terapêutico. A tolerância também é observada com altas doses transdérmicas, mesmo as maiores do que 4mg/hora. A eficácia dos nitratos orgânicos é restaurada após um intervalo sem usar o medicamento (uso intermitente). O menor intervalo de uso suficiente para restaurar a resposta terapêutica ainda não está definido. Sabe-se que intervalos de 8 a 12 horas são suficientes para restaurar a resposta. Intervalos menores não foram totalmente estudados. Nitroderm TTS, administrado em regime intermitente, nas dosagens que liberam 0,4 e 0,8mg/hora (20 e 40cm²), demonstrou promover um aumento na capacidade de exercício por 8 a 12 horas. Na insuficiência cardíaca congestiva a ação vasodilatadora da nitroglicerina diminui a elevada pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, sem alterar o débito cardíaco ou promovendo um ligeiro aumento. Nesta indicação, os efeitos benéficos da nitroglicerina ficam restritos à insuficiência cardíaca grave com sintomas predominantes de congestão venosa pulmonar devido a um aumento pronunciado da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Quando for necessário um aumento do volume de ejeção, é recomendado o tratamento combinado com um vasodilatador arterial, como por exemplo, a hidralazina.

Após a aplicação de Nitroderm TTS, as concentrações plasmáticas de nitroglicerina atingem um platô em 2 horas, o qual é mantido durante o período recomendado de aplicação. A altura deste platô é diretamente proporcional ao tamanho da área do sistema de liberação. Os mesmos níveis plasmáticos são obtidos indiferentemente se o sistema for aplicado na pele do antebraço, pelve ou no peito. Após a remoção de Nitroderm TTS, o nível plasmático de nitroglicerina cai rapidamente. Após repetidas aplicações de Nitroderm TTS, não ocorre acúmulo do produto. A nitroglicerina, substância ativa de Nitroderm TTS, é rapidamente metabolizada no fígado pela enzima glutation- redutase dos nitratos orgânicos. Estudos em eritrócitos humanos “in vitro” mostraram que o eritrócito também é um local importante de biotransformação da nitroglicerina através de um processo enzimático sulfidril-dependente e por uma interação com a hemoglobina reduzida. A quantidade desta hemoglobina reduzida nos eritrócitos humanos parece ter um papel importante em sua atividade metabólica e, portanto, deve-se ter cuidado em casos de anemia. Nos estudos realizados em animais, foi observado que tecidos vasculares extra-hepáticos (veia femural, veia cava inferior, aorta) também desempenham um importante papel no metabolismo da nitroglicerina, dado este consistente com o grande “clearance” sistêmico observado com os nitratos. Também foi demonstrado, “in vitro”, que a biotransformação da nitroglicerina ocorre conjuntamente com o relaxamento do músculo liso vascular. Esta observação é consistente com a hipótese de que a biotransformação da nitroglicerina está envolvida no mecanismo da vasodilatação induzida pela nitroglicerina.

Nitroderm TTS é indicado como vasodilatador em:

·    Angina de peito: como monoterapia ou em combinação com outros fármacos anti- anginosos como betabloqueadores e/ou antagonistas do cálcio.

·    Insuficiência cardíaca congestiva: como indicação suplementar em pacientes que não respondem adequadamente à terapia convencional com digitálicos ou outros agentes inotrópicos positivos e diuréticos.

Hipersensibilidade conhecida à nitroglicerina ou nitratos orgânicos correlatos. Insuficiência circulatória aguda associada à hipotensão importante (choque, colapso). Condições associadas à pressão intracraniana elevada. Insuficiência miocárdica devida a obstrução (por exemplo, na estenose mitral ou aórtica e na pericardite constritiva).

Assim como para outros nitratos, quando for necessária a modificação da terapia de longo prazo para outro tipo de medicamento, a nitroglicerina deve ser retirada gradualmente e concomitantemente à introdução de outra terapia. Nitroderm TTS deve ser removido antes de cardioversão, desfribilação elétrica ou aplicação do tratamento diatérmico. Em casos de infarto do miocárdio recente ou insuficiência cardíaca aguda, o tratamento com Nitroderm TTS deve ser realizado cuidadosamente sob estrito controle médico e/ou monitorização hemodinâmica. Devem ser tomadas precauções em pacientes com hipoxemia arterial devida à anemia grave, pois em tais pacientes a biotransformação da nitroglicerina está reduzida. Da mesma forma, deve- se tomar cuidado em pacientes com hipoxemia e desequilíbrio ventilação/perfusão devido à doença pulmonar ou insuficiência cardíaca de origem isquêmica. Pacientes com angina do peito, infarto do miocárdio ou isquemia cerebral frequentemente apresentam anormalidades de pequenas vias aéreas (especialmente hipóxia alveolar). Sob estas condições ocorre, no pulmão, uma vasoconstrição desviando a perfusão de áreas com hipóxia alveolar para regiões melhor ventiladas. A nitroglicerina, como potente vasodilatador, pode reverter esta vasoconstrição protetora, resultando num aumento da perfusão para áreas pouco ventiladas, revertendo o desequilíbrio ventilação/perfusão e a diminuição da pressão arterial parcial de oxigênio.Os nitratos podem aumentar a pressão intra-ocular.
A terapia com nitrato pode agravar a angina causada pela cardiomiopatia hipertrófica.
Deve ser considerada a possibilidade de aumento da frequência de crises de angina durante os períodos sem o sistema terapêutico transdérmico. Em tais casos é desejável o uso de terapia anti- anginosa concomitante.
Como os sistemas de nitroglicerina desenvolvem tolerância, o efeito da nitroglicerina sublingual sobre a tolerância ao exercício pode ser parcialmente diminuído.

Como em qualquer terapia medicamentosa, Nitroderm TTS também deve ser empregado com cautela durante a gravidez, especialmente nos três primeiros meses. Não há dados sobre a passagem da substância ativa para o leite materno. O benefício para a mãe deve ser analisado face aos riscos para a criança.

Nitroderm TTS, especialmente no início do tratamento, pode alterar as reações do paciente, por exemplo, para dirigir veículos e/ou operar máquinas.

O tratamento concomitante com outros vasodilatadores, antagonistas de cálcio, inibidores de ECA, betabloqueadores, diuréticos, anti- hipertensivos, antidepressivos tricíclicos e tranquilizantes maiores, bem como o consumo de álcool, podem potencializar o efeito de redução da pressão sanguínea de Nitroderm TTS. A administração concomitante de Nitroderm TTS com diidroergotamina pode aumentar a biodisponibilidade deste fármaco. Deve ser dada especial atenção a este ponto em pacientes com doença arterial coronariana, pois a diidroergotamina antagoniza o efeito da nitroglicerina e pode levar à vasoconstrição coronária. Não deve ser excluída a possibilidade de que a administração de ácido acetilsalicílico e antiinflamatórios não-esteróides possa diminuir a resposta terapêutica a Nitroderm TTS.

Sistema nervoso central:
Como os outros nitratos, Nitroderm TTS pode ocasionar cefaléia, devido à vasodilatação cerebral dose- dependente. Tais cefaléias frequentemente regridem após alguns dias, apesar da manutenção da terapia. Deve ser considerada a possibilidade de cefaléia persistente durante a terapia intermitente. Quando presente, deve-se tratá-la com analgésicos leves. Em casos de não haver resposta ao tratamento, a dosagem de nitroglicerina deve ser reduzida ou o medicamento descontinuado.

Pele:
Ocasionalmente pode ocorrer rubor na pele, com ou sem prurido local ou sensação de queimação, como uma dermatite alérgica de contato. Após a remoção do sistema terapêutico transdérmico, o rubor normalmente desaparece em poucas horas.

Sistema cardiovascular:
Foram raramente observados rubor facial, fraqueza, atordoamento, tontura e hipotensão postural, a qual pode estar associada à taquicardia reflexa induzida. O leve aumento da frequência cardíaca, reflexo- induzida pode ser evitado pelo uso, se necessário, do tratamento combinado com betabloqueador.

Sistema gastrintestinal:
Raramente náuseas e vômitos.

Nitroderm TTS não é adequado para o alívio imediato de ataques agudos de angina do peito; se isto ocorrer devem ser usadas formulações de nitrato de ação rápida. A resposta ao nitrato varia de paciente para paciente. Portanto, deve ser prescrita a dose mínima eficaz. O local de aplicação deve ser mudado regularmente, a fim de prevenir a irritação local. O desenvolvimento de tolerância ou atenuação do efeito terapêutico ocorre comumente na administração prolongada ou frequente dos nitratos de ação prolongada (incluindo Nitroderm TTS ou outros sistemas transdérmicos). Um período de 8 a 12 horas, sem uso do sistema terapêutico transdérmico, normalmente à noite, a cada 24 horas, é recomendado para evitar a tolerância ao produto. Ensaios clínicos têm demonstrado que, na maioria dos pacientes, a terapia intermitente é mais eficaz do que a administração contínua. A aplicação contínua de Nitroderm TTS pode ser apropriada em pacientes nos quais a resposta clínica por tempo prolongado for considerada realmente eficaz.

·    Angina de peito:
O tratamento, via de regra, deve ser iniciado com um Nitroderm TTS 5 (0,2mg/hora) diariamente. Na terapia de manutenção, a dose diária pode ser aumentada usando outro Nitroderm TTS 5 e/ou Nitroderm TTS 10 (0,4mg/hora) até uma dose máxima de dois Nitroderm TTS 10 (0,8mg/hora) diariamente.

·    Insuficiência cardíaca congestiva:
Recomenda- se que o tratamento seja iniciado em hospital e o estado hemodinâmico do paciente monitorizado. O tratamento deve continuar com o paciente internado até o estabelecimento da dose de manutenção necessária. A dose ótima deve ser determinada com base na resposta clínica, nos efeitos adversos encontrados e na monitorização cuidadosa dos sinais de superdosagem, tais como queda de pressão sanguínea e taquicardia.

Sinais e sintomas: Altas doses de nitroglicerina podem levar a hipotensão grave e taquicardia reflexa ou a colapso e síncope. Também tem sido observada metahemoglobinemia após superdosagem acidental de nitroglicerina. Entretanto, com Nitroderm TTS a membrana de controle reduzirá a probabilidade da ocorrência de superdosagem.

Tratamento: O efeito do nitrato de Nitroderm TTS pode ser rapidamente cessado simplesmente pela remoção do(s) sistema(s). Podem ocorrer hipotensão ou sinais de colapso que podem ser tratados elevando- se as pernas do paciente e, se necessário, enfaixando-as.

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