Princípio ativo: dobutaminaDobutamina
. Uso restrito em hospitais. venda sob prescrição médica.

Indicações de Dobutamina

O cloridrato de dobutamina é indicado quando for necessário suporte inotrópico para tratamento de pacientes em que o débito cardíaco é insuficiente para suprir a demanda circulatória. O cloridrato de dobutamina é também indicado quando for necessário suporte inotrópico para tratamento de pacientes, nos quais a pressão de enchimento ventricular anormalmente elevada, ocasiona o risco de congestão e edema pulmonar. As condições que podem precipitar tais situações incluem os seguintes estados:
1) Inicialmente de origem cardíaca
a. Insuficiência cardíaca aguda: infarto agudo do miocárdio; choque cardiogênico; após cirurgia cardíaca; depressão da contratilidade cardíaca induzida por drogas, tal como aquela que ocorre no bloqueio de receptor beta-adrenérgico.

b. Insuficiência cardíaca crônica: descompensação aguda de insuficiência cardíaca congestiva crônica; suporte inotrópico temporário em insuficiência cardíaca congestiva crônica avançada, como um adjuvante da terapia com agentes inotrópicos orais convencionais, vasodilatadores sistêmicos e diuréticos.

2) Inicialmente de origem não-cardíaca
a. Estado de hipoperfusão aguda após trauma, cirurgia, septicemia ou hipovolemia, quando a pressão arterial média for acima de 70 mmHg e a pressão capilar pulmonar for 18 mmHg ou maior, com resposta inadequada à reposição de volume e aumento da pressão de enchimento ventricular.

b. Baixo débito cardíaco secundário à ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva (PEEP).

O cloridrato de dobutamina pode ser usado como um substituto aos exercícios físicos nos testes de estresse para o diagnóstico da doença coronariana. Quando é usado com este propósito, o paciente deve ser informado dos riscos potenciais envolvidos no teste. Além disso, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados, como nos exercícios dos testes de estresse, incluindo exames eletrocardiográficos contínuos.

– CONTRA-INDICAÇÕES
O cloridrato de dobutamina, como os outros agentes simpaticomiméticos, é contra-indicado em pacientes que apresentem miocárdiopatias obstrutivas e em pacientes com conhecida hipersensibilidade à dobutamina ou aos componentes da fórmula.

Advertências

AUMENTO NA FREQÜÊNCIA CARDÍACA OU NA PRESSÃO ARTERIAL
O cloridrato de dobutamina pode causar um aumento na freqüência cardíaca ou na pressão arterial, especialmente na pressão sistólica. Aproximadamente 10% dos pacientes em estudos clínicos tiveram aumentos de 30 batimentos/minuto ou mais, e cerca de 7,5% tiveram aumentos de 50 mmHg ou mais na pressão sistólica quando em uso de doses mais elevadas (720 mcg/kg/min). A redução da dose usualmente reverte esses efeitos rapidamente. Pacientes com hipertensão pré existente são mais suscetíveis a apresentar uma resposta pressórica mais importante.

AUMENTO NA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR: devido ao cloridrato de dobutamina facilitar a condução atrioventricular, os pacientes com fibrilação ou flutter atrial podem apresentar uma resposta ventricular rápida, a estes paciente aconselha-se observação e digitalização prévia ao uso de dobutamina.

TAQUIARRITMIA VENTRICULAR: O cloridrato de dobutamina pode precipitar ou exacerbar atividade ventricular ectópica; raramente tem causado taquicardia ventricular ou fibrilação.

INSUFICIÊNCIA DE ENCHIMENTO VENTRICULAR E OBSTRUÇÃO DO FLUXO VENTRICULAR: Agentes inotrópicos, incluindo o cloridrato de dobutamina, não melhoram a hemodinâmica na maioria dos pacientes com obstrução mecânica, que inibe tanto o enchimento quanto o fluxo ventricular ou ambos. A resposta inotrópica pode ser insuficiente em pacientes com função ventricular gravemente reduzida. Tais condições podem estar presentes em pacientes com cirurgias cardíacas, estenose valvular aórtica e estenose hipertrófica idiopática subaórtica. Efeitos inotrópicos benéficos podem ser vistos em alguns pacientes se o coração estiver dilatado ou sob efeito excessivo de antagonistas dos receptores beta adrenérgicos.

HIPERSENSIBILIDADE: Reações sugestivas de hipersensibilidade relacionadas com a administração de cloridrato de dobutamina, incluindo erupções cutâneas, febre, eosinofilia e broncospasmo foram relatadas ocasionalmente.

A administração do cloridrato de dobutamina a pacientes alérgicos a aminas simpatomiméticas deverá ser feita com cautela, apesar de não haver relato de hipersensibilidade cruzada com essas drogas.

– PRECAUÇÕES
Durante a administração do cloridrato de dobutamina, assim como com qualquer catecolamina parenteral, a freqüência e ritmo cardíaco, a pressão arterial e velocidade de infusão devem ser cuidadosamente monitoradas. No início da terapia é aconselhável monitorização eletrocardiográfica até ser alcançada uma resposta estável.

A hipovolemia deve ser corrigida antes de iniciar o tratamento com cloridrato de dobutamina.

A potência do cloridrato de dobutamina pode diminuir se forem administrados ao paciente, antagonistas dos receptores beta adrenérgicos. Em tais casos os efeitos alfa-adrenérgicos do cloridrato de dobutamina podem tornar-se aparentes, incluindo vasoconstrição periférica e hipertensão. Ao contrário, o bloqueio alfa-adrenérgico pode tornar os efeitos beta-1 e beta-2 aparentes, resultando em taquicardia e vasodilatação.

A dobutamina, como outros agonistas beta-2, pode produzir uma redução leve na concentração de potássio no soro, raramente a níveis hipocalêmicos. Portanto, deve-se monitorizar potássio sérico.

Uso no infarto agudo do miocárdio: A experiência clínica atual ainda não permite estabelecer a eficácia e segurança do produto. Há ainda a preocupação que o uso de qualquer agente inotrópico possa aumentar a demanda de oxigênio e a extensão do infarto por intensificação da isquemia. A evidência clínica e experimental após infarto agudo do miocárdio sugere que o cloridrato de dobutamina não possui um efeito adverso sobre o miocárdio, quando usado em doses que não causam aumento excessivo na freqüência cardíaca ou na pressão arterial. A dose de cloridrato de dobutamina deve ser ajustada para prevenir um aumento excessivo na freqüência cardíaca e na pressão sistólica. A concentração da solução administrada não deve exceder 5 mg de dobutamina por ml.

Efeitos taquifiláticos da dobutamina ocorrem dentro de 72 horas após o início da terapia.

Uso na hipotensão: Quando a hipotensão é devida à diminuição do débito cardíaco e coincide com a pressão de enchimento ventricular elevada, a infusão de cloridrato de dobutamina pode ajudar a restaurar a pressão. No tratamento de estados agudos de hipoperfusão quando o volume é reposto e há um aumento na pressão capilar pulmonar ou venosa central, mas sem aumento no débito cardíaco e na pressão arterial, o cloridrato de dobutamina pode melhorar o débito e ajudar a restaurar a pressão arterial.

Em geral, quando a pressão arterial média é menor que 70 mmHg, na ausência de uma pressão de enchimento ventricular elevada, a hipovolemia pode estar presente e requerer tratamento apropriado com reposição de volume antes da administração de cloridrato de dobutamina.

Se a pressão arterial permanecer baixa ou diminuir progressivamente durante a administração de cloridrato de dobutamina, a despeito de uma pressão de enchimento ventricular e um débito cardíaco adequado, deve ser considerada a administração concomitante de um vasoconstritor periférico, tal como dopamina ou noradrenalina.

– GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Estudos de reprodução realizados em ratos e coelhos não revelaram evidência de fertilidade prejudicada, dano fetal ou efeitos teratogênicos devidos ao cloridrato de dobutamina.

O cloridrato de dobutamina não deve ser usado durante a gravidez, a menos que os benefícios superem os possíveis riscos para o feto pois não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas, e estudos de reprodução em animais nem sempre são indicativos da resposta em humanos.

Não é conhecido se a dobutamina é excretada no leite materno. Não se recomenda a amamentação durante o tratamento.

– USO PEDIÁTRICO
O cloridrato de dobutamina foi administrado a crianças com baixo débito, resultante de uma insuficiência cardíaca descompensada, cirurgia cardíaca e de choque cardiogênico e séptico. Alguns dos efeitos hemodinâmicos do cloridrato de dobutamina podem ser quantitativa ou qualitativamente diferentes nas crianças em comparação aos adultos. Aumentos na freqüência cardíaca e na pressão arterial parecem ser mais freqüentes e intensos nas crianças. A pressão pulmonar pode não diminuir em crianças como acontece nos adultos ou ela pode eventualmente aumentar, especialmente em crianças com menos de um ano. Assim sendo, o uso de cloridrato de dobutamina em crianças deve ser cuidadosamente monitorizado, mantendo em mente essas características farmacodinâmicas.

– INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Não houve evidência de interações nos estudos clínicos, nos quais o cloridrato de dobutamina foi administrado simultaneamente com outras drogas, incluindo preparações digitálicas, furosemida, espironolactona, lidocaína, nitroglicerina, nitroprussiato, dinitrato de isosorbitol, morfina, atropina, heparina, protamina, cloreto de potássio, ácido fólico e acetaminofeno.

Pode ser necessário aumento da dose de insulina em diabéticos.

Anestésicos inalatórios, especialmente ciclopropano e halotano, podem potencializar o risco de arritmias ventriculares.

Bloqueadores beta-adrenérgicos podem antagonizar o efeito da dobutamina.

O uso de cloridrato de dobutamina com nitroprussiato de sódio pode resultar em débito cardíaco aumentado e pressão capilar pulmonar menor do que o uso das drogas isoladamente.

– REAÇÕES ADVERSAS
Aumento na freqüência cardíaca, pressão arterial e atividade ectópica ventricular:
Uma elevação de 10-20 mmHg na pressão sistólica e de 5-15 batidas/minuto na freqüência cardíaca têm sido notadas em muitos pacientes. Aproximadamente 10% dos pacientes em estudos clínicos tiveram aumentos de 30 batimentos/minuto ou mais, e cerca de 7,5% tiveram aumentos de 50 mmHg ou mais na pressão sistólica. Aproximadamente 5% dos pacientes tiveram um aumento extra-sistoles ventriculares durante infusões de cloridrato de dobutamina. Esses efeitos são geralmente relacionados com a dose.

Hipotensão: Ocasionalmente têm sido relatadas quedas repentinas na pressão arterial associadas à terapia com dobutamina. Diminuição da dose ou interrupção da infusão resulta em rápido retorno da pressão arterial aos valores anteriores, contudo, em raros casos, pode ser necessária intervenção e a reversão pode não ser imediata.

Reações no local da infusão intravenosa: Ocasionalmente tem sido relatada a ocorrência de flebite. Tem sido descrita inflamação local após infiltração acidental.

Reações incomuns: As seguintes reações adversas foram relatadas em 1 a 3% dos pacientes: náusea, dor de cabeça, dor anginosa, aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial, dor torácica inespecífica, palpitações ou respiração difícil. A administração de dobutamina, como de outras catecolaminas, tem sido associada com a diminuição nas concentrações séricas de potássio, raramente a níveis hipocalêmicos.

Segurança a longo prazo: Infusões até 72 horas não revelaram reações adversas além das mencionadas com as infusões curtas. Há evidência de tolerância parcial desenvolvida com infusões contínuas de cloridrato de dobutamina por 72 horas ou mais; portanto, doses mais altas podem ser necessárias para manter os mesmos efeitos.

– POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO
Administração: Devido à sua meia-vida curta, o cloridrato de dobutamina deve ser administrado em infusão intravenosa contínua. Após o início de uma infusão com velocidade constante ou após a mudança de velocidade, uma concentração plasmática estável de dobutamina é atingida após aproximadamente 10 minutos. Assim, não são necessárias e recomendadas doses de ataque ou dose única elevada.

Doses recomendadas: Como infusão endovenosa, podem ser usadas doses que variam entre 2,5 a 40 mcg/kg/min. O intervalo mais usado é de 2,5 a 10 mcg/kg/min.

A dosagem, a velocidade de administração e a duração da terapia devem ser ajustadas de acordo com a necessidade do paciente, avaliada por parâmetros hemodinâmicos, tais como freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial e, quando possível, débito cardíaco e medidas da pressão de enchimento ventricular (venosa central, capilar pulmonar e atrial esquerda) e sinais de congestão pulmonar e perfusão (fluxo urinário, temperatura externa e estado mental).

Concentrações de até 5.000 mcg/ml foram administradas a pacientes humanos (250 mg/50 ml). O volume final administrado deverá ser determinado pela necessidade de líquidos requerida pelo paciente.

Ao invés de interromper a terapia com o cloridrato de dobutamina de maneira abrupta, é aconselhável diminuir a dose gradualmente.

Unidade de dose: A maioria dos relatórios sobre o cloridrato de dobutamina expressa a dose em relação à massa corporal, por ex.: mcg/kg/min – esta prática é útil para relacionar as doses para lactentes, crianças.

Nota: Não adicionar o cloridrato de dobutamina à solução de bicarbonato de sódio a 5% ou qualquer outra solução fortemente alcalina. Devido ao potencial de incompatibilidade física é recomendado que o cloridrato de dobutamina não seja misturado com outras drogas na mesma solução.

Reconstituição e estabilidade: O cloridrato de dobutamina deve ser diluído no momento de administração a pelo menos 50 ml em um frasco contendo uma das seguintes soluções IV: solução de glicose a 5%, glicose a 5% e cloreto de sódio a 0,45%, glicose a 5% e cloreto de sódio a 0,9%, glicose a 10%, lactato de Ringer, glicose a 5% em lactato de Ringer, cloreto de sódio a 0,9% ou solução de lactato de sódio.

A solução de Dobutamina Biosintética é incolor ou levemente amarelada. A coloração amarelada é devida à oxidação do ácido ascórbico, que, por sua caracteristicas antioxidantes, age como conservante da solução de dobutamina.

A oxidação do ácido ascórbico ocorre principalmente em decorrência da exposição à luz e calor intensos. Entretanto, testes realizados em produtos nestas condições e após a expiração do prazo de validade comprovam que a eficácia e segurança do produto não são afetados.

As soluções preparadas para uso intravenoso permanecem estáveis por 12 horas em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC) ou por 24 horas sob refrigeração (2ºC a 8ºC).

As velocidades de infusão dependem da concentração de cloridrato de dobutamina na solução a ser infundida. A seguinte tabela provê uma orientação de velocidade de infusão (ml/kg/min) requerida por três diferentes concentrações de cloridrato de dobutamina freqüentemente usadas (250, 500 e 1.000 mcg/ ml), a fim de se administrar as doses (mcg/kg/min) que são indicadas:
SS250mg de dobutamina em 1000 ml de infusão (*) 500mg (2 ampolas) de dobutamina em 1000 ml de infusão (*) 1000 mg ( 4 ampolas) de dobutamina em 1000 ml de infusão Dose (mcg/kg/min) Velocidade de infusão ml/kg/min Velocidade de infusão ml/kg/min Velocidade de infusão ml/kg/min 2,5 0,01 0,005 0,0025 5 0,02 0,01 0,005 7,5 0,03 0,015 0,0075 10 0,04 0,02 0,01 12,5 0,05 0,025 0,0125 15 0,06 0,03 0,015
Os valores da velocidade de infusão correspondentes para cada dose devem ser multiplicados pelo peso do paciente para obter a velocidade de infusão em mililitros por minuto
(*) OBS: Este mesmo cálculo pode ser feito para volumes menores conforme a necessidade, por exemplo:
500mg (2 ampolas) de dobutamina em 1000 ml de infusão ou 250 mg (1 ampola) de dobutamina em 500 ml de infusão, e 1000 mg ( 4 ampolas) de dobutamina em 1000 ml de infusão ou 500mg ( 2 ampolas) de dobutamina em 500 ml de infusão.

Farmacocinética

O início de ação do cloridrato de dobutamina está entre 1 a 2 minutos, contudo, podem ser necessários mais de 10 minutos para alcançar concentrações plasmáticas estáveis e os efeitos máximos, dependendo da velocidade de infusão.

A meia-vida plasmática em humanos está compreendida entre 2 e 3 minutos. Sofre biotransformação hepática e sua excreção é renal. As principais vias de metabolização incluem metilação seguida por conjugação. Os metabólitos são eliminados por mecanismos renais e biliares. Na urina de humanos, os produtos de maior excreção incluem conjugados de dobutamina e 3-0-metil dobutamina. O derivado 3-0-metil é inativo.

Alterações nas concentrações sinápticas de catecolaminas com reserpina ou antidepressivos tricíclicos não alteram as ações do cloridrato de dobutamina em animais, uma vez que ele age diretamente e seus efeitos não dependem de mecanismos pré-sinápticos.

Informação Técnica

A Dobutamina é uma catecolamina sintética com ação inotrópica direta, cuja atividade primária é resultante da estimulação dos receptores adrenérgicos cardíacos, principalmente os receptores beta-1 e com menor intensidade nos receptores beta-2 e alfa-adrenérgicos, portanto, aumenta a força de contração e o volume sistólico enquanto produz apenas leves efeitos cronotrópicos, pressóricos, arritmogênicos e vasodilatadores.

Foi provado que o risco de taquicardia e de arritmias cardíacas provocadas por dobutamina é relativamente pequeno.

O cloridrato de dobutamina não libera norepinefrina endógena, sendo sua ação resultante da ativação direta sobre os receptores adrenérgicos. Estudos em animais demonstraram que o cloridrato de dobutamina produz menor aumento na freqüência cardíaca e menor diminuição na resistência vascular periférica que o isoproterenol, para um dado efeito inotrópico.

Em pacientes com função cardíaca deprimida, tanto a dobutamina como o isoproterenol aumentam o débito cardíaco, a um nível semelhante; no caso da dobutamina, este aumento usualmente não é acompanhado por um aumento marcado na freqüência cardíaca e o volume sistólico está usualmente aumentado. Em contraste, isoproterenol aumenta o índice cardíaco primariamente pelo aumento da freqüência cardíaca enquanto o volume de ejeção pouco se altera.

Em estudos eletrofisiológicos foi observada a facilitação na condução atrioventricular durante a administração de cloridrato de dobutamina.

A administração de dobutamina usualmente diminui a resistência vascular sistêmica, ocasionalmente, vasoconstrição mínima tem sido observada com doses mais elevadas.

A maioria dos estudos clínicos com dobutamina é de curta duração. Um número limitado de pacientes estudados por 24, 48 e 72 horas apresentou um aumento persistente no débito cardíaco, enquanto outros retornaram aos valores basais, o que sugere o desenvolvimento de uma tolerância parcial, taquifilaxia, podendo ser necessário para os pacientes que retornaram aos valores basais, um aumento de dosagem após 72 horas.

A Dobutamina é adequada para uso por curto prazo, para suporte inotrópico em pacientes com débito cardíaco insuficiente, alta pressão de enchimento ventricular e pressão sanguínea relativamente bem preservada. Não é adequada porém, como monoterapia em casos de hipotensão severa ou em pacientes necessitando terapia pressora. Nestes pacientes pode-se obter melhor resultado associando-se dopamina à dobutamina.

Superdose

Tem sido relatada raramente superdose com dobutamina. nestes casos, as seguintes instruções servirão como guia:
Sinais e sintomas: a toxicidade com cloridrato de dobutamina é usualmente devida à excessiva estimulação dos beta-receptores cardíacos. a duração de ação do cloridrato de dobutamina é geralmente curta (to = 2 min), por ser rapidamente metabolizado pela catecol-0-metiltransferase. os sintomas de toxicidade incluem: anorexia, náusea, vômito, tremor, ansiedade, palpitações, dor de cabeça, falta de ar e dor anginosa no peito e não específica. os efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos da dobutamina sobre o miocárdio podem causar hipertensão, taquiarritmias, isquemia miocárdica e fibrilação ventricular. pode ocorrer hipotensão resultante da vasodilatação. se o produto for ingerido, pode ocorrer absorção imprevisível desde a boca até o trato gastrintestinal.

Tratamento: no tratamento da superdose, considerar a possibilidade de superdoses de múltiplas drogas, interação entre drogas e cinéticas pouco comuns de drogas no paciente. as ações iniciais a serem tomadas em caso de superdosagem com cloridrato de dobutamina são: interromper a administração, estabelecer a passagem de ar e assegurar oxigenação e ventilação. medidas de ressuscitação devem ser iniciadas imediatamente. a hipertensão usualmente responde à redução na dose ou interrupção do tratamento.

Proteger a passagem de ar e manter ventilação e perfusão; se necessário, monitorar e manter meticulosamente dentro dos limites aceitáveis os sinais vitais, gases do sangue, eletrólitos séricos, etc. a absorção de drogas no trato gastrintestinal pode ser diminuída administrando carvão ativado, o qual, na maioria dos casos, é mais eficaz do que emese ou lavagem; considerar carvão ativado ao invés de esvaziamento gástrico. repetir as doses de carvão ativado para possibilitar a eliminação de algumas drogas que tenham sido absorvidas. assegurar a passagem de ar quando empregar esvaziamento gástrico ou carvão ativado.

Diurese forçada, diálise peritonial, hemodiálise ou hemoperfusão com carvão ativado não foram estabelecidas como benéficas para caso da superdosagem com cloridrato de dobutamina.

Laboratório

Laboratórios Biosintética Ltda.

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