Princípio ativo: besilato de atracúrioAtracúrio
Referência
Tracrium (GSK)
Apresentação de Atracúrio
USO ADULTO E PEDIATRICO Solução injetável. Tracrium é apresentado em embalagens contendo 5 ampolas de 2,5 ml ou 5ml. Cada ml contém: Besilato de Atracúrio …10mg Solução de ácido benzenossulfônico q.s.p. pH 3,0 a 3,8 Agua para injeção B.P q.s.p..1ml
Atracúrio – Indicações
Tracrium é indicado como adjuvante da anestesia geral para facilitar a intubação endotraqueal e propiciar o relaxamento da musculatura esquelética ou a ventilação controlada durante cirurgia e para facilitar a ventilação mecânica em pacientes internados em Unidade de Tratamento Intensivo.
Contra-indicações de Atracúrio
Tracrium é contra-indicado para pacientes com conhecida hipersensibilidade aos seus componentes e ao cisAtracúrio.
Advertências
Assim como todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares, Tracrium paralisa os músculos respiratórios e outros músculos esqueléticos, mas não possui efeito sobre a consciência. Tracrium deve ser administrado somente com anestesia geral adequada e apenas por ou sob supervisão de um anestesista experiente com acesso à intubação endotraqueal e ventilação artificial. Durante a administração de Tracrium existe potencial para liberação de histamina, em pacientes suscetíveis. Deve-se ter cuidado ao se administrar Tracrium em pacientes com histórico sugestivo de uma sensibilidade aumentada aos efeitos da histamina. Deve-se administrar Tracrium com cautela no caso de pacientes que demonstram hipersensibilidade a outros agentes bloqueadores neuromusculares, já que foram reportados altas taxas de sensibilidade cruzada (superior a 50%) entre estes agentes (ver Contra indicações). Tracrium não possui propriedades vagais ou bloqueadora ganglionar significativas nas doses recomendadas. Conseqüentemente, Tracrium não afeta de forma significativa a freqüência cardíaca, não neutraliza a bradicardia produzida por muitos agentes anestésicos ou por estimulação vagal durante cirurgia na faixa de dose recomendada. Pacientes com miastenia grave, outras formas de doenças neuromusculares e desequilíbrio eletrolítico grave podem apresentar uma sensibilidade aumentada ao Atracúrio. Este efeito é comum a todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes. Tracrium deve ser administrado por um período superior a 60 segundos em pacientes que apresentem queda de pressão arterial incomum como, por exemplo, os hipovolêmicos. Tracrium é inativado por pH alto, não pode ser misturado na mesma seringa com tiopentona ou qualquer agente alcalino. Quando uma pequena veia for selecionada como sítio de injeção, deve-se injetar solução fisiológica após a administração de Tracrium. Quando outras drogas anestésicas forem administradas na mesma cânula que a do Tracrium, é importante que, após a administração de cada droga, injete-se um volume adequado de soro fisiológico. Tracrium é hipotônico e não deve ser administrado na linha de infusão de uma transfusão de sangue. Estudos sobre hipertermia maligna em animais suscetíveis (porcos) e estudos clínicos em pacientes suscetíveis a hipertermia maligna indicam que Tracrium não desencadeia esta síndrome. Como em outros agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, pacientes que sofrem de queimaduras podem desenvolver resistência. Portanto, estes pacientes podem necessitar de doses aumentadas, dependendo de quando ocorreu a queimadura e da sua extensão. Pacientes em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI): quando administrado em animais de laboratório em altas doses, hipotensão transitória e, em algumas espécies, efeitos excitatórios cerebrais têm sido associados com a laudanosina, um metabólito de Atracúrio. Apesar de terem sido observadas convulsões em pacientes em UTI que receberam Atracúrio, uma relação causal com a laudanosina não foi estabelecida (ver Reações adversas).
Uso na gravidez de Atracúrio
Estudos em animais têm indicado que Tracrium não possui efeitos significativos no desenvolvimento fetal. Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, Tracrium deve ser usado durante a gravidez somente se o possível benefício para a mãe for superior ao risco potencial para o feto. Tracrium é adequado para manutenção de relaxamento muscular durante cesariana por não atravessar a placenta em quantidades clinicamente significativas nas doses recomendadas. Não existem dados disponíveis sobre a influência de Tracrium na fertilidade humana e sobre sua excreção no leite humano. Categoria de risco B na gravidez.
Interações medicamentosas de Atracúrio
O bloqueio neuromuscular produzido por Tracrium pode ser aumentado com o uso concomitante de anestésicos inalatórios como halotano, isoflurano e enflurano. Assim como todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, a magnitude e/ou duração do agente bloqueador neuromuscular pode ser aumentada como resultado da interação com: – antibióticos, incluindo aminoglicosídeos, polimixinas, espectinomicinas, tetraciclinas, lincomicina e clindamicina; – drogas antiarrítmicas: propranolol, bloqueadores de canais de cálcio, lidocaína, procainamida e quinidina; – diuréticos: furosemida e, possivelmente, manitol, diuréticos tiazídicos e acetazolamida; – outras drogas: sulfato de magnésio, quetamina, sais de lítio e agentes bloqueadores ganglionares como trimetafano e hexametônio. Certas drogas podem, raramente, agravar ou desencadear miastenia grave latente ou induzir síndrome miastênica. A sensibilidade aumentada para Tracrium seria a conseqüência do desenvolvimento destas condições. Algumas drogas incluindo vários antibióticos, beta-bloqueadores (propranolol, oxprenolol), drogas antiarrítmicas (procainamida, quinidina), drogas anti-reumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteróides, fenitoína e lítio. O inicio do bloqueio neuromuscular não-despolarizante pode ser prolongado e a duração do bloqueio pode ser reduzida em pacientes sob terapia anticonvulsivante crônica. A administração de combinações de agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, em conjunto com Tracrium pode produzir um grau de bloqueio neuromuscular maior que o esperado quando uma dose total equipotente de Tracrium for administrada. Qualquer efeito sinérgico pode variar entre diferentes combinações de drogas. Relaxantes musculares despolarizantes, como o cloreto de suxametônio, não devem ser administrados com a finalidade de prolongar o efeito bloqueador neuromuscular de agentes não-despolarizantes como o Atracúrio, uma vez que isto pode resultar em um prolongado e complexo bloqueio que pode ser de difícil reversão com drogas anticolinesterásicas. Tratamentos com agentes anticolinesterase comumente usados no tratamento da Doença de Alzheimer (ex. donepezil), podem reduzir a duração e diminuir a taxa do bloqueio neuromuscular com Atracúrio.
Reações adversas / Efeitos colaterais de Atracúrio
As reações adversas estão listadas abaixo de acordo com o sistema orgânico e a freqüência. Freqüências são definidas como: muito comum (>1/10), comum (>1/100 e 1/1000 e 1/10000 a Atracúrio associado a outros agentes. Estes pacientes apresentavam uma ou mais condições clínicas que predispõem a convulsões (por exemplo: traumatismo craniano, edema cerebral, encefalite viral, encefalopatia hipóxica e uremia). Não foi estabelecida uma relação causal com a laudonosina. Estudos clínicos demonstram que não há correlação entre a concentração plasmática de laudanosina e a ocorrência de convulsões. Distúrbios musculo-esqueléticos Desconhecido: miopatia, fraqueza muscular. Alguns casos de fraqueza muscular e/ou miopatia foram relatados após o uso prolongado de relaxantes musculares, em pacientes graves, em UTI. A maioria destes pacientes estava recebendo concomitantemente corticosteróides. Estes eventos são observados com pouca freqüência em associação com Tracrium e não pode ser estabelecida uma relação causal.
Atracúrio – Posologia
Uso em adultos em bolus Tracrium é administrado por injeção intravenosa. A faixa de dosagem para adultos é 0,3 a 0,6 mg/kg (dependendo do tempo necessário para a duração do bloqueio completo) e promoverá o relaxamento adequado por 15 a 35 minutos. A intubação endotraqueal pode ser usualmente realizada dentro de 90 segundos a partir da injeção intravenosa de 0,5 a 0,6 mg/kg. O bloqueio completo pode ser prolongado com doses suplementares de 0,1 a 0,2 mg/kg, conforme a necessidade. Doses suplementares sucessivas não resultam em um aumento acumulativo do efeito bloqueador neuromuscular. A recuperação espontânea, a partir do final do bloqueio completo, ocorre em cerca de 35 minutos, conforme medido através da restauração da resposta tetânica a 95% da função neuromuscular normal. O bloqueio neuromuscular completo produzido por Tracrium pode ser rapidamente revertido através da administração de doses padrão de agentes anticolinesterase como neostigmina e edrofônio, acompanhados ou precedidos por atropina, sem evidência de recurarização. Uso em adultos por infusão Após uma dose inicial em bolus de 0,3 a 0,6 mg/kg, Tracrium pode ser usado para manter o bloqueio neuromuscular durante longos procedimentos cirúrgicos através da administração contínua nas taxas de 0,3 a 0,6 mg/kg/hora, por infusão. Tracrium pode ser administrado durante cirurgia cardiopulmonar nas taxas de infusão recomendadas. A indução de hipotermia para atingir temperatura corporal entre 25°C e 26°C reduz a taxa de inativação do Atracúrio. Por isto, o bloqueio neuromuscular completo deve ser mantido por aproximadamente metade da taxa de infusão original, nestas condições de temperatura. A compatibilidade de Tracrium com as soluções de infusão, assim como o período de estabilidade da solução resultante, encontram-se discriminados no item Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto. Uso em crianças A dose para crianças com mais de um mês de idade é a mesma para adultos, de acordo com o peso corporal. Uso em idosos A dose para pacientes idosos é a mesma para adultos. Recomenda-se, entretanto, que a dose inicial seja a menor dose da faixa posológica e que o medicamento seja administrado lentamente. Uso em pacientes com função renal e/ou hepática reduzida Tracrium deve ser usado na dosagem padrão em todos os níveis de função renal ou hepática, incluindo estágio final de falência. Uso em pacientes com doenças cardiovasculares Em pacientes portadores de doença cardiovascular clinicamente significativa, a dose inicial de Tracrium deve ser administrada acima de um período de 60 segundos. Uso em pacientes em Unidade de Tratamento Intensivo Após uma dose inicial opcional de Tracrium em bolus na faixa de 0,3 a 0,6 mg/kg, Tracrium pode ser usado para manutenção do bloqueio neuromuscular em infusão contínua entre 11 e 13 mcg/kg/min (0,65 – 0,78 mg/kg/h) Entretanto, há uma grande variabilidade entre os pacientes nas doses necessárias. As doses necessárias podem se alterar com o tempo. Taxas de infusão baixas como 4,5 mcg/kg/min (0,27 mg/kg/h) ou altas como 29,5 mcg/kg/min (1,77 mg/kg/h) são requeridas para alguns pacientes. A taxa de recuperação espontânea para bloqueio neuromuscular após infusão de Tracrium em pacientes internados em UTI é independente da duração da administração. Pode-se esperar que ocorra recuperação espontânea a uma razão maior que 0,75 em estimulação em salva de 4 estímulos (razão da amplitude do 4º em relação ao 1º abalo numa salva de quatro estímulos) em aproximadamente 60 minutos. Uma faixa de 32- 108 minutos tem sido observada nos estudos clínicos . Monitoração Como com todos os agentes bloqueadores neuromusculares, recomenda-se monitoração da função neuromuscular durante o uso de Tracrium a fim de individualizar as dosagens requeridas.
Superdosagem
Sinais: paralisia muscular prolongada e suas conseqüências são os principais sinais de superdose. Tratamento: é essencial a manutenção das vias aéreas com ventilação assistida pressão positiva até que a respiração espontânea seja adequada. Não deverá ser necessária sedação completa já que a consciência não é prejudicada. A recuperação deve ser acelerada pela administração de agentes anticolinesterase acompanhados de atropina ou glicopirrolato quando houver evidência de recuperação espontânea.
Características farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas O besilato de Atracúrio é um relaxante músculo-esquelético altamente seletivo, competitivo e bloqueador neuromuscular não-despolarizante. Propriedades farmacocinéticas O besilato de Atracúrio é inativado pela eliminação de Hofmann, um processo não-enzimático que ocorre em pH e temperatura fisiológica, através da hidrólise éster, catalisada por esterases não-específicas. A reversão do bloqueio neuromuscular não depende do metabolismo hepático ou renal ou da excreção. A duração do bloqueio neuromuscular não é afetada por disfunções hepática, renal ou circulatória. Testes realizados com plasma de pacientes com níveis baixos de pseudocolinesterase demonstram que a inativação do Tracrium permanece inalterada. Variações no pH sangüíneo e na temperatura corporal do paciente, dentro da faixa fisiológica, não afetarão a duração da ação de Tracrium . Hemofiltração e hemodiafiltração exercem um efeito mínimo nos níveis plasmáticos de Atracúrio e de seus metabólitos, incluindo a laudanosina. Não existem dados disponíveis sobre os efeitos da hemodiálise e da hemoperfusão sobre os níveis plasmáticos de Atracúrio e seus metabólitos. Pacientes com disfunção hepática e/ou renal (ver Advertências), em Unidade de Tratamento Intensivo, apresentam níveis mais elevados de metabólitos, que não contribuem para o efeito neuromuscular. A meia-vida de eliminação do Atracúrio é de aproximadamente 20 minutos e seu volume de distribuição é de 0,16 L/Kg. A ligação do Atracúrio às proteínas plamáticas é de 82%.
Resultados de eficácia
Tracrium promoveu boas condições de intubação orotraqueal em 90% dos pacientes1. Em crianças, Tracrium atingiu bloqueio neuromuscular adequado em 100% dos pacientes, com reversão do mesmo considerada boa em 98% dos casos2. Tracrium proporcionou nível de bloqueio neuromuscular adequado, facilitando a ventilação mecânica em 100% dos pacientes em unidade de terapia intensiva3. 1- BLUESTEIN, LS. et al. Evaluation of cisatracurium, a new neuromuscular blocking agent, for tracheal intubation. Can J Anaesth. 43(9): 925-931, 1996. 2- KHUENL-BRADY, KS. et al. Maintenance of surgical muscle relaxation by repeat doses of vecuronium and atracurium at three different dose levels. Eur J Anaesthesiol. 8(1): 1-6,1991. 3- NEWMAN, PJ. et al. A comparison of cisatracurium (51W89) and atracurium by infusion in critically ill patients. 25(7): 1139-1142, 1997.
Modo de usar
Para maiores detalhes consulte o item 6. Posologia. O conteúdo do medicamento que não for utilizado deve ser descartado após a abertura da ampola. Após a diluição, a estabilidade da solução final varia em função da solução de infusão utilizada, conforme a tabela abaixo. Quando a concentração final de besilato de Atracúrio for igual ou superior a 0,5 mg/mL, esta solução se manterá estável durante o prazo abaixo relacionado em temperatura não superior a 30°C em luz ambiente. Tipo de solução de infusão Período de estabilidade Solução de cloreto de sódio 0,9% BP 24 horas Solução de glicose 5% BP 8 horas Solução de Ringer USP 8 horas Solução de cloreto de sódio 0,18% + glicose 4% BP 8 horas Solução de Hartmanns BP 4 horas
Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
Uso em crianças A dose para crianças com mais de um mês de idade é a mesma para adultos, de acordo com o peso corporal. Uso em idosos A dose para pacientes idosos é a mesma para adultos. Recomenda-se, entretanto, que a dose inicial seja a menor dose da faixa posológica e que o medicamento seja administrado lentamente.
Armazenagem
Manter o medicamento na embalagem original, em temperatura entre 2°C e 8°C, protegido da luz. Não congelar. O conteúdo do medicamento que não for utilizado deve ser descartado após a abertura da ampola.
Dizeres legais
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS Fabricado por: GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Parma Itália Importado e distribuído por: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 – Rio de Janeiro – RJ CNPJ: 33.247.743/0001-10 Indústria Brasileira MS: 1.0107.0193 Farm. Resp.: Milton de Oliveira CRF-RJ Nº 5522