Princípio ativo: alfaepoetinaAlfaepoetina
Referência
Eprex (Janssen-Cilag)
Apresentação de Alfaepoetina
USO ADULTO E PEDIATRICO USO INTRAVENOSO / SUBCUTANEO Eprex é uma solução injetável para administração intravenosa ou subcutânea, disponível nas seguintes apresentações: Seringas Preenchidas de 0,5 mL com 1.000 UI/0,5 mL (2.000 UI/mL), em embalagens contendo 6 unidades. Seringas Preenchidas de 0,5 mL com 2.000 UI/0,5 mL (4.000 UI/mL), em embalagens contendo 6 unidades. Seringas Preenchidas de 0,3 mL com 3.000 UI/0,3 mL (10.000 UI/mL), em embalagens contendo 6 unidades. Seringas Preenchidas de 0,4 mL com 4.000 UI/0,4 mL (10.000 UI/mL), em embalagens contendo 6 unidades. Seringas Preenchidas de 1,0 mL com 10.000 UI/mL, em embalagens contendo 6 unidades. Seringas preenchidas de 1,0 mL com 40.000 UI/mL, em embalagens contendo 1 unidade. Veja a composição por mL na tabela a seguir: Composição por mL 2.000 UI 4.000 UI 10.000 UI 40.000 UI Alfaepoetina 0,0168 mg 0,0336 mg 0,0840 mg 0,336 mg Cloreto de sódio 4,38 mg 4,38 mg 4,38 mg 4,38 mg Fosfato de sódio monobásico diidratado 1,16 mg 1,16 mg 1,16 mg 1,16 mg Fosfato de sódio dibásico diidratado 2,23 mg 2,23 mg 2,23 mg 2,23 mg Glicina 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg Polissorbato 80 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg Agua para Injetáveis qsp 1 mL qsp 1 mL qsp 1 mL qsp 1 mL
Alfaepoetina – Indicações
Eprex (Alfaepoetina) está indicado: – no tratamento da anemia devida à insuficiência renal crônica em pacientes pediátricos e adultos sob diálise ou em pré-diálise; – no tratamento da anemia e redução da necessidade de transfusão em pacientes adultos com câncer não mielóide em uso de quimioterapia – em pacientes adultos infectados pelo HIV com anemia, e submetidos ao tratamento com zidovudina (AZT), com níveis de eritropetina 10 ou menor ou igual a 13 g/dL) que serão submetidos a uma cirurgia eletiva, para a qual se espera perda moderada de sangue (2-4 unidades ou 900-1800 mL), para reduzir a exposição às transfusões alogênicas e para facilitar a recuperação eritropoiética.
Contra-indicações de Alfaepoetina
Hipertensãoarterial não controlada. Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer componente da fórmula. Todas as contra-indicações associadas aos programas de pré-doação de sangue autólogo devem ser respeitadas em pacientes recebendo Alfaepoetina. O uso de Eprex em pacientes que serão submetidos a uma cirurgia ortopédica eletiva de grande porte e que não participam de um programa de pré-depósito de sangue autólogo é contra-indicado nos casos de comprometimento severo da coronária, das artérias periféricas, da carótida ou doença vascular cerebral grave e em pacientes que tenham sofrido infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral recentes. O uso de Eprex é contra-indicado em pacientes que por qualquer razão não possam receber profilaxia adequada com antitrombóticos.
Advertências
Geral Para minimizar o risco de hipertensão, o aumento da taxa de hemoglobina deve ser de aproximadamente 1 g/dL/mês, não devendo exceder a 2 g/dL/mês. Durante o tratamento, a taxa de hemoglobina deve ser controlada pelo menos uma vez por semana, até que se obtenha um nível estável, passando-se, a partir deste nível, a monitorar periodicamente esta taxa. A pressão arterial deve ser adequadamente monitorada e controlada antes e durante o início do tratamento com Eprex, prestando atenção particular ao aparecimento de cefaléias não usuais ou mesmo aumento das cefaléias. Durante o tratamento com Eprex, pode ser necessário iniciar tratamento anti-hipertensivo ou aumentar a dose do anti-hipertensivo em uso. Caso a pressão não seja controlada, interromper o uso do Eprex. Eprex precisa ser usado com cuidado em pacientes com história de gota ou convulsões. A Alfaepoetina deve ser usada com cautela na presença de epilepsia e insuficiência hepática crônica. Pacientes que apresentam eventos trombóticos/vasculares devem ser rigorosamente monitorados. A segurança e a eficácia do tratamento com Alfaepoetina não foram estabelecidas em pacientes com doenças hematológicas subjacentes (por exemplo: anemia hemolítica, anemia de células falciformes, talassemia e porfiria). A segurança de Eprex não foi estabelecida em pacientes com disfunção hepática pois, devido ao reduzido metabolismo, esses pacientes podem apresentar aumento da eritropoiese. Durante o tratamento pode ocorrer aumento dose-dependente de grau moderado da contagem plaquetária (dentro do nível normal), o qual regride durante o curso do tratamento. O desenvolvimento de trombocitose é muito raro. A contagem plaquetária deve ser regularmente monitorada durante as primeiras 8 semanas de tratamento. Pacientes com Insuficiência Renal Geral A fim de garantir uma resposta ótima à Alfaepoetina, deve-se garantir que os estoques de ferro sejam adequados e as deficiências de ácido fólico e Vitamina B12 devem ser excluídas antes de iniciar o tratamento. Na maioria dos casos, as concentrações séricas de ferritina diminuem concomitantemente ao aumento do volume globular. Portanto, é necessária a avaliação do ferro durante o tratamento e recomenda-se suplementação de ferro elementar (por ex.: em adultos 200-300 mg/dia; em crianças: 100-200 mg/dia) para todos os pacientes cujos níveis de ferritina sérica sejam menores que 100 ng/mL. Em pacientes com insuficiência renal crônica e doença cardíaca isquêmica clinicamente evidente ou insuficiência cardíaca congestiva a porcentagem de manutenção da hemoglobina não deve exceder o limite superior da concentração alvo, conforme recomendado no item Posologia. Hipercalemia tem sido observada em casos isolados. Em pacientes com insuficiência renal crônica, a correção da anemia pode levar ao aumento do apetite e da ingestão de potássio e proteína. Pode ser necessário um ajuste periódico na prescrição da diálise de modo a manter taxas adequadas de uréia, creatinina e potássio. Os eletrólitos também devem ser monitorados. Se for detectado nível sérico elevado de potássio ou em elevação, deve-se considerar a interrupção da administração de Alfaepoetina até a correção da hipercalemia. De acordo com os dados atualmente disponíveis, o uso de Eprex em pacientes em pré-diálise não acelera a progressão da insuficiência renal. Como resultado do aumento do volume globular, os pacientes sob hemodiálise freqüentemente requerem aumento da dose de heparina durante a diálise. Se a heparinização não é adequada pode ocorrer oclusão do sistema de diálise. Em algumas pacientes com insuficiência renal crônica, as menstruações recomeçaram após o início do tratamento com Eprex. Portanto, a possibilidade da ocorrência de gravidez deve ser discutida, avaliando a necessidade de uso de contraceptivos. Em pacientes com insuficiência renal crônica foram observados raros casos de exacerbação da porfiria. Conseqüentemente, o uso de Eprex em pacientes com porfiria deve ser feito com cautela. Aplasia Pura de Células Vermelhas Em pacientes com insuficiência renal crônica, Aplasia Pura de Células Vermelhas (eritroblastopenia) mediada por anticorpos tem sido raramente relatada após meses a anos de tratamento com epoetinas. Como os casos de Aplasia Pura de Células Vermelhas estão associados predominantemente à via subcutânea de administração, Eprex deve ser administrado aos pacientes com insuficiência renal crônica apenas por via intravenosa. Na maioria destes pacientes com Aplasia Pura de Células Vermelhas, anticorpos para epoetinas foram relatados. Em pacientes desenvolvendo falta de eficácia repentina, as causas típicas de não resposta (por exemplo, deficiências de folatos, ferro e Vitamina B12, intoxicação por alumínio, infecção ou inflamação, perdas sangüíneas e hemólise) devem ser investigadas. Se nenhuma causa for identificada, um exame de medula óssea deve ser considerado. Se Aplasia Pura de Células Vermelhas for diagnosticada, a terapia com Eprex deve ser imediatamente interrompida e um teste para anticorpo contra epoetina deve ser considerado. Se forem detectados anticorpos contra epoetina, os pacientes não devem ser transferidos para outra epoetina, pois os anticorpos anti-eritropoetina apresentam reação cruzada com outras epoetinas. Outras causas de Aplasia Pura de Células Vermelhas devem ser excluídas e uma terapia apropriada deve ser adotada (Veja o item Posologia). Pacientes com câncer Os níveis de hemoglobina devem ser determinados regularmente em pacientes com câncer recebendo Alfaepoetina até a sua estabilização e depois periodicamente. Em pacientes com câncer recebendo quimioterapia, se a taxa de aumento da hemoglobina exceder 1 g/dL por 2 semanas ou 2 g/dL por mês ou se o nível de hemoglobina exceder 13 g/dL, o ajuste da dose mencionado no item Posologia deve ser seguido para minimizar os fatores de risco potencial para eventos trombóticos. A fim de garantir uma resposta ótima à Alfaepoetina, deve-se garantir que os estoques de ferro sejam adequados e as deficiências de ácido fólico e Vitamina B12 devem ser excluídas antes de iniciar o tratamento. Na maioria dos casos, as concentrações séricas de ferritina diminuem concomitantemente ao aumento do volume globular. Portanto, é necessária a avaliação do ferro durante o tratamento e recomenda-se suplementação de ferro elementar (por ex.: 200-300 mg/dia) para pacientes com câncer cujos níveis de ferritina sérica sejam menores que 100 ng/mL. A Alfaepoetina é um fator de crescimento que estimula primariamente a produção de eritrócitos. Entretanto, não se pode excluir a possibilidade desta atuar como fator de crescimento de qualquer tipo de tumor, particularmente malignidades mielóides. Os receptores de eritropoetina também estão presentes na superfície de algumas linhagens de células malignas e em amostras de biópsia de tumores. Entretanto, não se sabe se estes receptores são funcionais. Estudos clínicos conduzidos com epoetinas não forneceram informação suficiente para estabelecer se o uso destes medicamentos têm um efeito adverso sobre o tempo para progressão do tumor ou sobrevida sem progressão. Até que informações adicionais estejam disponíveis, o nível alvo recomendado de hemoglobina não deve exceder 12 g/dL em homens e mulheres. Em pacientes com câncer recebendo quimioterapia, deve-se levar em consideração um atraso de 2-3 semanas entre a administração de eritropoetina e o aparecimento de glóbulos vermelhos induzidos pela eritropoetina ao avaliar se o tratamento com Alfaepoetina é adequado (paciente sob risco de transfusão). Pacientes infectados com HIV Se os pacientes infectados com HIV não apresentarem resposta ou não mantiverem a resposta à Alfaepoetina, outras etiologias, incluindo anemia ferropriva, devem ser consideradas e avaliadas. Pacientes adultos pericirúgicos em programa de pré-doação de sangue autólogo Todas as advertências e precauções associadas aos programas de doação de sangue autólogo, especialmente reposição rotineira de volume, devem ser respeitadas em pacientes recebendo Alfaepoetina. Pacientes adultos pericirúrgicos (sem doação de sangue autólogo) Os pacientes que se submeterão ao programa de doação de sangue autólogo e os pacientes pericirúrgicos devem ter a deficiência de ferro corrigida antes do início do tratamento com Eprex. Em pacientes que serão submetidos a cirurgia ortopédica eletiva de grande porte, eventos trombóticos podem representar risco e esta possibilidade deve ser avaliada cuidadosamente em relação ao benefício esperado do tratamento neste grupo de pacientes. Pacientes que serão submetidos a cirurgia ortopédica eletiva de grande porte devem receber profilaxia antitrombótica adequada, uma vez que eventos trombóticos e vasculares podem ocorrer em pacientes cirúrgicos, especialmente naqueles com doença cardiovascular de base. Além disso, recomenda-se precaução especial em pacientes com predisposição ao desenvolvimento de DVTs. Em pacientes com nível de base de hemoglobina > 13 g/dL (8,1 mmol/L), a possibilidade do tratamento com Alfaepoetina estar associado com aumento do risco de eventos trombóticos/vasculares após a cirurgia não pode ser excluída. Portanto, a Alfaepoetina não deve ser usada em pacientes com nível de base de hemoglobina > 13 g/dL (8,1 mmol/L). O uso de Eprex não é recomendado em pacientes pericirúrgicos com valores basais de hemoglobina superiores a 13 g/dL. Efeitos sobre a capacidade de dirigir ou operar máquinas Devido ao maior risco de ocorrência de hipertensão durante a fase inicial do tratamento com Eprex, os pacientes que apresentam insuficiência renal crônica devem ser cuidadosos ao realizar tarefas, tais como dirigir ou operar máquinas, até que a dose de manutenção adequada seja estabelecida.
Uso na gravidez de Alfaepoetina
Em estudos experimentais (ratos) houve, na prole cujas mães receberam uma dose de 500 UI/kg/dia, ocorrência de retardo de ganho de peso, aparecimento tardio da pelagem abdominal, retardo da abertura das pálpebras e diminuição do número de vértebras caudais. Em ratas prenhes tratadas durante o período de organogênese, na dose de 100-500 UI/kg/dia houve um aumento das perdas fetais. Em coelhas prenhes não houve qualquer efeito com doses de até 500 UI/kg/dia. Não se sabe se a Alfaepoetina é excretada no leite materno. A segurança de Eprex não foi estabelecida durante a gravidez e a lactação. Desta forma, o uso do medicamento nestas pacientes deverá ser objeto de análise do médico responsável, avaliando-se cuidadosamente os riscos e benefícios de sua administração. Eprex não é recomendado em pacientes grávidas ou amamentando que estão participando de programa de pré-doação de sangue autólogo. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Interações medicamentosas de Alfaepoetina
Não existem evidências de que o tratamento com Alfaepoetina altera o metabolismo de outros medicamentos. Entretanto, uma vez que a ciclosporina é ligada aos eritrócitos, existe a possibilidade de interação medicamentosa. Em casos de administração concomitante com ciclosporina, os níveis sangüíneos da ciclosporina devem ser monitorados e a dose ajustada de acordo com o necessário. A ação de Eprex poderá ser potencializada pela administração terapêutica simultânea de um agente hematínico, quando houver um estado deficitário de precursores da hemoglobina. A administração subcutânea de 40.000 UI/mL de Alfaepoetina com trastuzumabe (6 mg/kg) não teve efeito na farmacocinética de trastuzumabe em indivíduos com câncer de mama metastático.
Reações adversas / Efeitos colaterais de Alfaepoetina
Especialmente no início do tratamento, foram relatados sintomas gripais tais como: tonturas, sonolência, febre, cefaléia, dores articulares e musculares e fraqueza. Trombocitose foi relatada, mas a ocorrência é rara. Os seguintes eventos trombóticos vasculares foram relatados em pacientes recebendo eritropoetinas, incluindo aqueles recebendo Alfaepoetinas: isquemia miocárdica, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais (hemorragia e infarto cerebral), ataques isquêmicos transitórios, trombose venosa profunda, trombose arterial, êmbolos pulmonares, aneurismas, trombose da retina e coagulação em rim artificial. Erupções cutâneas não específicas foram descritas em associação a Alfaepoetina. Foram observadas reações no local da injeção, as quais ocorreram mais freqüentemente em pacientes que receberam o medicamento por via subcutânea que por via intravenosa. Os pacientes relatam casos de eritema, queimação e dor, geralmente de grau leve a moderado ao redor do local da injeção. O desenvolvimento de reações de tipo imune à Alfaepoetina ou aos componentes de Eprex é raro. Hipersensibilidade e reações alérgicas tem sido relatadas, incluindo casos isolados de angioedema e reação anafilática. Aplasia Pura de Células Vermelhas mediada por anticorpos (eritroblastopenia) foi relatada raramente após meses a anos de tratamento com eritropoetinas (vide Advertências). Insuficiência Renal Crônica A reação adversa mais frequente é o aumento dose-dependente da pressão arterial ou piora da hipertensão pré-existente, o qual ocorreu mais freqüentemente em pacientes com insuficiência renal crônica. Em casos isolados, mesmo em pacientes previamente normotensos, ocorreram crises hipertensivas, incluindo hipertensão maligna, sintomas do tipo encefalopático (como por ex.: cefaléias e confusão) e convulsões do tipo grande mal. Recomenda-se atenção especial ao aparecimento de cefaléias súbitas, do tipo enxaqueca, como possível sinal de aviso. Casos de trombose do shunt ocorreram em pacientes sob hemodiálise, especialmente os que possuem tendência à hipotensão ou nos quais a fístula arteriovenosa apresenta complicação (por ex.:estenoses, aneurismas etc.). Pacientes com Câncer Um aumento da incidência de eventos adversos vasculares trombóticos podem ocorrer em pacientes com câncer recebendo agentes estimulantes da eritropoese, incluindo Alfaepoetina.. Pacientes com HIV O perfil global de segurança em pacientes infectados com HIV tratados com Alfaepoetina é consistente com a progressão da doença. Pacientes adultos em pré-operatório em programa de pré-doação de sangue autólogo Independente do tratamento com Alfaepoetina, eventos trombóticos e vasculares podem ocorrer em pacientes cirúrgicos com doença cardiovascular de base após repetidas flebotomias. Portanto, deve-se realizar reposição de volume rotineiramente em pacientes que participam de programa de pré-doação de sangue autólogo. Pacientes adultos em pré-operatório (sem doação de sangue autólogo) Em pacientes que serão submetidos a cirurgia ortopédica eletiva de grande porte, com níveis basais de hemoglobina de 10 a 13 g/dL, a incidência de eventos trombóticos/vasculares (a maioria trombose venosa profunda), na população global dos estudos clínicos, mostrou-se similar entre os diferentes grupos recebendo Alfaepoetina e placebo, embora a experiência clínica seja limitada. Além disso, em pacientes com níveis basais de hemoglobina > 13 g/dL, a possibilidade do tratamento com Alfaepoetina estar associado a aumento do risco de eventos trombóticos/vasculares após a cirurgia não pode ser excluída. Portanto, não deve ser realizado em pacientes com nível basal > 13 g/dL.
Alfaepoetina – Posologia
Eprex pode ser administrado por via intravenosa ou subcutânea. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica Em pacientes com insuficiência renal crônica, com acesso intravenoso disponível (pacientes em hemodiálise), a administração de Eprex por via intravenosa é preferível. Se o acesso intravenoso não estiver disponível, Eprex pode ser administrado por via subcutânea. A concentração de hemoglobina ideal deve ser de 10 a 12 g/dL em adultos e de 9,5 a 11 g/dL em crianças. Em pacientes com insuficiência renal crônica a porcentagem de manutenção da hemoglobina não deve exceder o limite superior da concentração alvo. O estado férrico deve ser avaliado para todos os pacientes antes e durante o tratamento e a suplementação com ferro deve ser feita se necessário. Outras causas da anemia devem ser excluídas antes de iniciar a terapia com Eprex (Veja o item Advertências). Na fase de correção, a dose de Eprex deve ser aumentada se a hemoglobina não aumentar 1g/dL/mês. Um aumento clinicamente significativo na hemoglobina geralmente não é observado em menos de 2 semanas e pode requerer até 6-10 semanas em alguns pacientes. Uma vez atingida a concentração ideal de hemoglobina, a dose deve ser diminuída em 25 UI/kg/dose com o objetivo de evitar um excesso no nível ideal. Se a concentração de hemoglobina exceder 12 g/dL, a terapia deve ser descontinuada. Reduções da dose podem ser feitas através da omissão de uma das doses semanais ou pela redução da quantidade de cada dose. Pacientes Adultos em Hemodiálise Em pacientes em hemodiálise, com acesso intravenoso disponível (pacientes em hemodiálise), a administração de Eprex por via intravenosa é preferível. Se o acesso intravenoso não estiver disponível, Eprex pode ser administrado por via subcutânea. O tratamento é dividido em duas fases: Fase de Correção 50 UI/kg, três vezes por semana. Quando necessário, os ajustes de dose devem ser feitos em incrementos de 25 UI/kg, três vezes por semana em intervalos de pelo menos 4 semanas até que a concentração ideal de hemoglobina seja atingida. Fase de Manutenção A dose usual para manter as concentrações ideais de hemoglobina está entre 30 e 100 UI/kg, três vezes por semana. Dados disponíveis sugerem que pacientes com anemia grave com valores basais de hemoglobina < 6 g/dL podem requerer doses de manutenção maiores do que os pacientes com anemia menos severa. Pacientes Adultos em Diálise Peritoneal Em pacientes em diálise peritoneal, sem acesso intravenoso disponível, Eprex pode ser administrado por via subcutânea. O tratamento é dividido em duas fases: Fase de Correção 50 UI/kg, duas vezes por semana. Quando necessário, os ajustes de dose devem ser feitos em incrementos de 25 UI/kg, duas vezes por semana em intervalos de pelo menos 4 semanas até que a concentração ideal de hemoglobina seja atingida. Fase de Manutenção A dose usual para manter as concentrações ideais de hemoglobina está entre 25 e 50 UI/kg, duas vezes por semana. Pacientes Adultos em Pré-diálise Em pacientes com insuficiência renal ainda não submetidos a diálise, sem acesso intravenoso disponível, Eprex pode ser administrado por via subcutânea. O tratamento é dividido em duas fases: Fase de Correção 50 UI/kg, três vezes por semana, por via subcutânea ou intravenosa. Quando necessário, os ajustes de dose devem ser feitos em incrementos de 25 UI/kg, três vezes por semana em intervalos de pelo menos 4 semanas até que a concentração ideal de hemoglobina seja atingida. Fase de Manutenção A dose usual para manter as concentrações ideais de hemoglobina está entre 17 e 33 UI/kg, três vezes por semana. A dose máxima não deve exceder 200 UI/kg três vezes por semana. Pacientes Pediátricos em Hemodiálise O tratamento é dividido em duas fases: Fase de Correção 50 UI/kg, três vezes por semana, por via intravenosa. Quando necessário, os ajustes de dose devem ser feitos em incrementos de 25 UI/kg, três vezes por semana em intervalos de pelo menos 4 semanas até que a concentração ideal de hemoglobina seja atingida. Fase de Manutenção Geralmente, crianças com peso inferior a 30 kg requerem uma dose de manutenção maior que as crianças com peso superior a 30 kg e os adultos. Em estudos clínicos, as seguintes doses de manutenção foram observadas após 6 meses de tratamento: Peso (kg) Mediana Dose (UI/kg administrada 3x / semana) Dose usual de manutenção < 10 100 75-150 10-30 75 60-150 > 30 33 30-100 Os dados disponíveis sugerem que os pacientes com anemia severa com valores basais de hemoglobina < 6,8 g/dL podem requerer doses de manutenção maiores que os pacientes com anemia menos severa. Pacientes com Câncer A via subcutânea deve ser usada. A concentração de hemoglobina ideal deve ser de até 12 g/dL em homens e mulheres e não deve ser excedida. Eprex pode ser administrado para o tratamento de pacientes adultos com anemia por câncer, durante a terapêutica quimioterápica A dose inicial para tratamento da anemia deve ser de 150 UI/kg, 3 vezes por semana, por via subcutânea. Se após 4 semanas de tratamento, o aumento nos níveis de hemoglobina for < 1 g/dL, a dose deve ser aumentada para 300 UI/kg por 4 semanas. Se após 4 semanas de terapia com 300 UI/kg, a hemoglobina tiver aumentado menos que 1 g/dL, a resposta do indivíduo ao Eprex é improvável e o tratamento deve ser descontinuado. Em pacientes adultos o tratamento da anemia também pode ser feito com Eprex 40.000 UI por via subcutânea uma vez por semana. Um aumento de hemoglobina > 1 g/dL em 2 semanas ou 2 g/dL em um mês ou níveis de hemoglobina > 12 g/dL devem ser evitados. Se os níveis de hemoglobina são aumentados em mais de 1 g/dL por 2 semanas ou 2 g/dL por mês ou se a hemoglobina estiver próxima de 12 g/dL, deve-se reduzir a dose de Eprex em cerca de 25 – 50%. Se a hemoglobina exceder 12 g/dL, a terapia deve ser descontinuada até que estes níveis caiam para Alfaepoetina deve ser mantido até um mês após o término da quimioterapia. Entretanto, a necessidade de continuar o tratamento deve ser reavaliada periodicamente. O estado férrico deve ser avaliado para todos os pacientes antes e durante o tratamento e a suplementação com ferro deve ser feita se necessário. Outras causas da anemia devem ser excluídas antes de iniciar a terapia com Eprex (Veja o item Advertências). Pacientes portadores de AIDS tratados com zidovudina (AZT) Antes do início do tratamento com Eprex, recomenda-se que o nível de eritropoetina sérica endógena seja determinado antes da transfusão. Os dados disponíveis sugerem que os pacientes com níveis séricos de eritropoetina endógena > 500 mUI/mL provavelmente não responderão à terapia com Eprex. Fase de Correção 100 UI/kg três vezes por semana, por via subcutânea ou intravenosa, durante 8 semanas. Se a resposta não for satisfatória (isto é, as necessidades de transfusões reduzidas ou hemoglobina aumentada) após 8 semanas de tratamento, a dose de Eprex pode ser aumentada. Os aumentos de dose devem ser feitos em incrementos de 50-100 UI/kg três vezes por semana em intervalos de pelo menos 4 semanas. Se os pacientes não tiverem respondido satisfatoriamente a uma dose de 300 UI/kg três vezes por semana, é improvável que eles responderão a doses maiores. Fase de Manutenção Após a obtenção da resposta desejada, a dose deve ser titulada para manutenção do hematócrito entre 30-35%, baseado em fatores tais como variações na dose de zidovudina e a presença de infecções intercorrentes ou episódios inflamatórios. Se o hematócrito exceder 40%, a dose deve ser descontinuada até que o hematócrito diminua a 36%. Quando o tratamento é reiniciado, a dose deve ser reduzida em 25% e então titulada para a manutenção do hematócrito desejado. Pacientes portadores de AIDS tratados com zidovudina a concentração alvo de hemoglobina não pode exceder a 12g/dL. O estado férrico deve ser avaliado para todos os pacientes antes e durante o tratamento e a suplementação com ferro deve ser feita se necessário. Outras causas da anemia devem ser excluídas antes de iniciar a terapia com Eprex (Veja o item Advertências). Programa de pré-doação de sangue autólogo em pacientes adultos a serem submetidos a cirurgia Todas as contra-indicações, precauções e advertências associadas ao programa de doação sangüínea autóloga devem ser respeitadas. Eprex deve ser administrado duas vezes por semana, durante 3 semanas antes da cirurgia, se o intervalo de tempo entre a doação e a cirurgia permitir. A cada visita do paciente, uma unidade de sangue é coletada e armazenada para a transfusão autóloga, caso o paciente possua taxa de hematócrito e/ou de hemoglobina aceitáveis (maior ou igual a 33% e maior ou igual a 11 g/dL, respectivamente). Recomenda-se a posologia de 600 UI/kg por via intravenosa, 2 vezes por semana. Nos pacientes que necessitam de menor grau de estimulação, a posologia de 150-300 UI/kg, 2 vezes por semana, mostrou aumentar a pré-doação autóloga e reduzir a subseqüente redução do hematócrito. O estado férrico deve ser avaliado para todos os pacientes antes do tratamento com Eprex. A deficiência de ferro, se presente, deve ser corrigida antes do paciente ser arrolado no programa de doação autóloga. Em pacientes anêmicos, a causa da anemia deve ser explorada antes do início da terapia com Eprex. A suplementação adequada com ferro (por exemplo, pelo menos 200 mg de ferro elementar via oral diariamente) deve ser iniciada assim que possível e deve ser continuada ao longo de toda terapia. Pacientes em pré-operatório (sem doação de sangue autólogo) Deve ser usada a via subcutânea de administração. Todos os pacientes tratados com Eprex devem receber uma adequada suplementação de ferro (por exemplo, 200 mg/dia de ferro elementar, por via oral), durante todo o tempo de tratamento com Eprex. A dose recomendada é de 600 UI/kg de Eprex, por semana, durante três semanas (dias -21, -14 e -7) antes da cirurgia e no dia da cirurgia. Nos casos em que há necessidade de encurtar o tempo de preparação para a cirurgia para menos de três semanas, a dose de 300 UI/kg deve ser administrada diariamente durante dez dias consecutivos, antes da cirurgia, no dia da cirurgia e nos quatro dias imediatamente posteriores à mesma. Se, ao realizar exame de sangue pré-operatório, o nível de hemoglobina atingir 15 g/dL, a administração de Alfaepoetina deve ser interrompida e doses adicionais não devem ser administradas.
Superdosagem
A margem de segurança terapêutica de Eprex é muito ampla. A superdose por Alfaepoetina pode produzir efeitos que são derivados dos efeitos farmacológicos do hormônio. A resposta é dose-dependente e individualizada para cada paciente. Em caso de superdose poderá ocorrer hipertensão arterial. Flebotomia pode ser realizada na ocorrência de níveis excessivamente altos de hemoglobina. Deve-se tomar cuidados adicionais de suporte de acordo com o necessário.
Características farmacológicas
Eprex é uma glicoproteína purificada (Alfaepoetina), responsável pela estimulação da produção de glóbulos vermelhos. A eritropoetina natural é produzida principalmente pelos rins, sendo sua biossíntese e secreção estimuladas pela diminuição da oxigenação dos tecidos ou diminuição na quantidade de glóbulos vermelhos. Existem estados patológicos em que a produção de eritropoetina se encontra abaixo do normal, principalmente naqueles associados a uma redução do parênquima renal funcionante, verificado na insuficiência renal crônica. Uma vez que tanto a produção, como a maturação das células precursoras dos eritrócitos estão na dependência da eritropoetina, as condições patológicas citadas resultam em anemia. Não é possível obter quantidades adequadas de epoetina, para uso terapêutico, a partir de fontes naturais. Conseqüentemente, a tecnologia de recombinação gênica constituiu-se na única solução praticável como fonte para a obtenção dessa substância, a partir de células de mamíferos, nas quais se insere o gene responsável pela síntese da eritropoetina humana. A epoetina produzida por essa técnica de recombinação gênica (Alfaepoetina) é indistinguível da eritropoetina natural endógena, dosada na urina, no que se refere à atividade biológica. A meia-vida de Eprex é de 5-6 horas após a administração intravenosa e de aproximadamente 24 horas após administração subcutânea. A biodisponibilidade da epoetina administrada por via subcutânea é de aproximadamente 25%.
Resultados de eficácia
Insuficiência Renal Crônica Em pacientes com insufiência renal crônica, a resposta ao Eprex foi consistente entre todos os estudos. Na presença de estoques adequados de ferro, o tempo para alcançar o valor-alvo do hematócrito é uma função do hematócrito basal e da taxa de elevação do hematócrito. A taxa de aumento do hematócrito depende da dose de Eprex e da variação individual. Em estudos clínicos com doses iniciais de 50-150 U/kg 3 vezes por semana, aproximadamente 95% de todos os pacientes responderam com aumento clinicamente significante do hematócrito e ao final de aproximadamente 2 meses de tratamento praticamente todos os pacientes estavam livres de transfusão.1,2 Pacientes Pediátricos em Hemodiálise Cento e vinte e oito crianças de 2 meses a 19 anos de idade com IRC foram incluídos em 4 estudos clínicos com Eprex. A dose inicial de Eprex foi 50 UI/kg IV ou SC 3 vezes por semana. A dose foi titulada para obter hematócrito de 30% a 36% ou aumento absoluto no hematócrito de 6 pontos percentuais em relação à condição de base. Ao final das 12 semanas iniciais houve aumento estatisticamente significante no hematócrito médio apenas para Eprex (9,4% versus 0,9% com placebo). A proporção de crianças atingindo um hematócrito de 30% ou um aumento de 6 pontos percentuais no hematócrito em relação ao valor basal em qualquer tempo durante as primeiras 12 semanas foi maior no grupo de Eprex (95% versus 58%). Dentro de 12 semanas após o início do tratamento com Eprex, 92% dos pacientes pediátricos estavam livres de transfusões em comparação com 65,4% daqueles que receberam placebo. Pacientes portadores de AIDS tratados com zidovudina Eprex foi avaliado em 4 estudos controlados envolvendo 297 pacientes anêmicos infectados por HIV (hematócrito < 30%), recebendo tratamento concomitante com zidovudina. No subgrupo de pacientes (89/125 Eprex e 88/130 placebo) com níveis séricos de eritropoetina endógena menor ou igual a 500 µm/mL antes do estudo, Eprex reduziu o número cumulativo médio de unidades de transfusão de sangue por paciente em aproximadamente 40% em relação ao grupo placebo. Entre aqueles pacientes que necessitaram de transfusão na condição de base, 43% dos pacientes tratados com Eprex versus 18% dos tratados com placebo não necessitaram de transfusão no segundo e terceiro meses de tratamento. O tratamento com Eprex também resultou em aumento significante do hematócrito em relação ao placebo.3 Pacientes com Câncer em Quimioterapia Em pacientes com câncer submetidos à quimioterapia, o tratamento com Eprex foi associado a resposta do hematócrito significantemente maior no grupo tratado que no grupo placebo (7,6% versus 1,3 placebo, p 10 a = 13 g/dL; 16% (5/31) dos pacientes tratados com 300 UI/kg de Eprex, 23% (6/26) com 100 UI/kg e 45% (13/29) tratados com placebo receberam transfusões.4 erências 1. Evans RW, Rader B, Manninen DL et al. The Quality of Life of Hemodialysis Recipients Treated with Recombinant Human Erythropoietin. JAMA 1990, 263: 825-830. 2. Lundin AP, Akerman MJH, Chesler RM, Delano BG, Goldberg N, Stein RA and Friedman EA. Exercise in Hemodyalisis Patients after Treatment with Recombinant Human Erythropoietin. Nephron 1991, 58: 315-319. 3. Data on File. Ortho Biologics, Inc. 4. de Andrade JR and Jove M. Baseline Hemoglobin as a Predictor of Risk of Transfusion and Response to Epoetin alfa in Orthopedic Surgery Patients. Am. J. of Orthoped. 1996, 25(8): 533-542.
Modo de usar
Antes de usar Eprex seringa preenchida deixá-lo a temperatura ambiente por 15 a 30 minutos. Nunca deixe Eprex em temperatura ambiente por mais de 60 minutos antes da aplicação da injeção, nem deixe o medicamento exposto ao sol. Nunca aqueça Eprex. Cuidados para aplicação Produtos para uso injetável, em geral, incluindo Eprex, devem ser examinados visualmente em relação à possibilidade de existirem partículas ou alterações de cor, antes de serem administrados. Não agite a solução, pois pode desnaturar a glicoproteína, tornando-a inativa. Como Eprex não contém conservantes, deve ser usado como dose única. Uso Intravenoso A injeção deve ser aplicada durante 1 a 5 minutos, dependendo da dose total. Em pacientes em hemodiálise, a injeção em bolo pode ser administrada durante a diálise através de acesso venoso adequado na linha de diálise. Alternativamente, a injeção pode ser administrada através da agulha da fístula após a sessão de diálise, seguida por 10 mL de solução salina para lavar a linha e garantir uma injeção satisfatória do medicamento na circulação. Injeções mais lentas, durante 5 minutos, podem ser benéficas em pacientes que apresentem efeitos colaterais do tipo gripal. Eprex não deve ser administrado em infusão ou combinado a outras soluções parenterais. Uso Subcutâneo Após assepsia local, injetar a quantidade adequada por via subcutânea. Pode-se utilizar, por exemplo, a face anterior da coxa, os braços ou a parede abdominal anterior. O volume máximo por local de injeção é 1 mL. Portanto, no caso de volumes maiores deve-se utilizar mais de um local de aplicação.
Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
A segurança de Eprex não foi estabelecida em pacientes com disfunção hepática pois, devido ao reduzido metabolismo, esses pacientes podem apresentar aumento da eritropoiese. Em pacientes com insuficiência renal crônica e doença cardíaca isquêmica clinicamente evidente ou insuficiência cardíaca congestiva a porcentagem de manutenção da hemoglobina não deve exceder o limite superior da concentração alvo, conforme recomendado no item Posologia.
Armazenagem
Proteger da luz. Conservar sob refrigeração (entre 2ºC e 8ºC). Não congelar, nem agitar. Os seguintes pontos devem ser considerados: – Eprex seringa preenchida deve ser conservado na geladeira. Contudo, não guardar no congelador e nem no freezer. – Conservar Eprex na embalagem original até o instante de utilizá-lo. – Antes de usar Eprex seringa preenchida deixá-lo a temperatura ambiente por 15 a 30 minutos. Nunca deixe Eprex em temperatura ambiente por mais de 60 minutos antes da aplicação da injeção, nem deixe o medicamento exposto ao sol. – Nunca aqueça Eprex.
Dizeres legais
MS- 1.1236.3337 Farmacêutico Responsável: Roberto Araki – CRF/SP no 6177