Tridil

Princípio ativo: nitroglicerinaTRIDIL®

nitroglicerina 5 mg/mL

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES:

Solução injetável 5 mL e 10 mL Caixa com 1 e 10 ampolas de 5 mL Caixa com 1 e 10 ampolas de 10 mL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:

Cada mL contém: nitroglicerina ….. 5 mg veículo estéril qsp ….. 1 mL (Veículo: álcool etílico, propilenoglicol, água para injeção) A solução é estéril, apirogênica e não explosiva.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

INFORMAÇÃO TÉCNICA:

TRIDIL®, quimicamente o 1,2,3trinitrato de propanotriol, e de denominação genérica nitroglicerina, é um vasodilatador coronariano cuja principal ação farmacológica é o relaxamento da musculatura vascular lisa. Apesar da predominância dos efeitos a nível venoso, a nitroglicerina produz dilatação, tanto a nível arterial como a nível venoso, em relação direta com a dose. Já a administração de TRIDIL®, na forma de solução injetável, permite a obtenção rápida de altas concentrações de nitroglicerina na circulação sistêmica e pronto início da terapia, principalmente no tratamento urgente da insuficiência cardíaca congestiva e da isquemia aguda. Conservar o produto em temperatura ambiente, entre 15 e 30oC, protegido da luz. O prazo de validade é de 24 meses, a partir da data de fabricação. O produto não deve ser utilizado após ter o prazo de validade vencido, pois a ação terapêutica fica sensivelmente diminuída. A influência de fatores ambientais e químicos pode diminuir os benefícios terapêuticos do produto.

Assim como qualquer medicamento, o uso de TRIDIL® deve ser evitado durante os períodos de gravidez e lactação. O médico assistente deverá ser imediatamente comunicado em caso de gravidez e lactação, durante o uso do medicamento. O produto deve ser administrado de acordo com a orientação dada pelo médico e somente ele deverá recomendar a sua interrupção.

INDICAÇÕES:

O TRIDIL® (nitroglicerina) é indicado para tratamento de hipertensão préoperatória; para controle de insuficiência cardíaca congestiva, no ajuste do infarto agudo do miocárdio, para tratamento de angina pectoris em pacientes que não respondem à nitroglicerina sublingual e betabloqueadores e para indução de hipotensão intraoperatória.

CONTRAINDICAÇÕES: São extremamente raras as reações alérgicas aos nitratos orgânicos, mas existem. O TRIDIL® é contraindicado em: pacientes alérgicos à nitroglicerina ou aos componentes da fórmula; uso associado com inibidores de fosfodiesterase5 (PDE5) como sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila; glaucoma de ângulo fechado; traumatismo craniano ou hemorragia cerebral (por elevação da pressão intracraniana); anemia severa; hipotensão; hipovolemia não corrigida; circulação cerebral inadequada; pacientes com tamponamento pericárdico, cardiomiopatia restritiva ou pericardite constritiva, pois o débito cardíaco é dependente do retorno venoso.

CUIDADOS: A nitroglicerina migra prontamente por muitos plásticos, inclusive o cloreto de polivinila (PVC), plásticos normalmente usados em equipos para aplicação intravenosa. A absorção de nitroglicerina por tubos de PVC é maior quando o tubo é longo, os índices de fluxo são baixos e a concentração de nitroglicerina na solução é elevada. A fração liberada do conteúdo de

nitroglicerina original da solução tem sido de 2060% em estudos publicados usandose tubulação de PVC; a fração varia com o tempo gasto, durante uma única infusão, e não pode ser usado nenhum fator de simples correção. A tubulação de PVC tem sido utilizada na maior parte dos estudos publicados sobre nitroglicerina intravenosa, mas as dosagens reportadas foram calculadas simplesmente multiplicandose o índice de fluxo da solução pela concentração original da solução de nitroglicerina. As doses efetivas administradas têm sido menores, por vezes muito menores, que as indicadas. Alguns filtros intravenosos em linha absorvem a nitroglicerina, devendo ser evitados.

PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Gerais: Pode haver ocorrência de grave hipotensão e choque, mesmo com pequenas doses de TRIDIL®. Este produto, portanto, deve ser usado com cuidado nos pacientes que possam ter depleção de volume ou que, por qualquer razão, sejam já hipotensos. A hipotensão induzida por nitroglicerina pode ser acompanhada de bradicardia paradoxal e maior angina pectoris. A terapia com nitratos poderá agravar a angina provocada pela cardiomiopatia hipertrófica. Em vários estudos clínicos, a nitroglicerina foi administrada em pacientes com angina pectoris, durante 12 horas contínuas. Observouse um aumento da frequência de crises de angina, em um número pequeno de pacientes durante intervalos sem nitratos. As concentrações menores de nitroglicerina aumentam a precisão potencial de dosagem, mas estas concentrações aumentam o volume total de fluidos que devem ser administrados ao paciente. A carga total de fluido pode ser um aspecto dominante em pacientes que tem função cardíaca, hepática ou renal comprometida. As infusões de nitroglicerina somente devem ser administradas através de uma bomba que possa manter uma velocidade controlada de infusão. Não foi estudada a injeção intracoronariana de nitroglicerina. Evitar o uso associado com inibidores da fosfodiesterase5 como a sildenafila, tadalafila,

vardenafila ou lodenafila.

Testes Laboratoriais: Devido ao conteúdo de propilenoglicol na nitroglicerina intravenosa, os ensaios de triglicérides séricos que dependem de glicerol oxidase podem dar resultados elevados falsos, em pacientes que recebem esta medicação.

Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade: Estudos de carcinogênese animal com nitroglicerina injetável não foram realizados. Ratos recebendo até 434 mg/kg/dia de nitroglicerina por 2 anos desenvolveram mudanças fibróticas e neoplásicas no fígado, incluindo carcinomas e tumores de células intersticiais. Em altas doses, a incidência de carcinomas hepatocelulares em ambos os sexos foram 52% x 0% nos controles e a incidência de tumores testiculares foram 52% x 8% nos controles. Incidências de adenomas de pituitária e tumores mamários femininos normalmente vistos em ratas envelhecidas foram significativamente reduzidas, isto ocorre devido à diminuição da tomada de alimento e do peso corpóreo relacionado ao tratamento, aumento da duração de vida foi também visto em fêmeas com altas doses. Administração dietética com duração de até 1058 mg/kg/dia de nitroglicerina não foi oncogênica em camundongos. A nitroglicerina foi fracamente mutagênica em testes de Ames executados em dois laboratórios diferentes. Não houve evidência de mutagenicidade em um ensaio letal dominante in vivo com ratos tratados com doses de até 363 mg/kg/dia ou em teste citogenético in vitro em tecidos de ratos e cães. Em um estudo de reprodução com 3 gerações, ratos receberam doses dietéticas de nitroglicerina de até 434 mg/kg/dia por seis meses, antes do acasalamento da geração F0 com tratamento contínuo, através das gerações sucessivas F1 e F2. A alta dose foi associada com a diminuição do alimento e ganho de peso corpóreo em ambos os sexos em todos os acasalamentos. Nenhum efeito específico na fertilidade da geração F0 foi visto. Notouse a infertilidade em gerações subsequentes mas, foi atribuído devido ao aumento de tecido intestinal e espermatogênese nos machos com altas doses. Nesse estudo de três gerações não houve evidência clara de teratogenicidade. Gravidez (Categoria C): Estudos de teratogenicidade animal não foram conduzidos com injeção de nitroglicerina. Estudos de teratologia em ratos e coelhos, entretanto, foram conduzidos com pomada de nitroglicerina aplicada topicamente em doses até 80 mg/kg/dia e 240 mg/kg/dia, respectivamente. Nenhum efeito tóxico nas mães ou fetos foi verificado em qualquer dose testada. Não há estudo controlado em mulher grávida. A nitroglicerina somente deve ser administrada a uma mulher grávida quando os potenciais benefícios sejam superiores aos riscos.

Lactantes: Não se sabe se a nitroglicerina é excretada no leite humano. Tenha cautela ao administrar o TRIDIL® a uma lactante. Uso Pediátrico: Não foi estabelecida a segurança e eficácia em crianças.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

Os efeitos de vasodilatação da nitroglicerina podem ser aditivos aos de outros vasodilatadores. A administração de infusões de nitroglicerina através do mesmo conjunto de infusão que o de sangue pode resultar em pseudoaglutinação e hemólise. De forma mais geral, a nitroglicerina em dextrose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% não deve ser misturada com qualquer outra medicação, de qualquer espécie. A nitroglicerina intravenosa, pelo menos em alguns pacientes, interfere com o efeito anticoagulante da heparina. Em pacientes que recebem nitroglicerina intravenosa, a terapia concomitante com heparina deve ser orientada por frequentes avaliações do tempo de tromboplastina parcial ativada.

Alteplase: a nitroglicerina pode diminuir a concentração sérica de alteplase. Diazóxido: pode potencializar o efeito hipotensor dos antihipertensivos. Metilfenidato: pode diminuir o efeito hipotensor dos antihipertensivos. Inibidores de Fosfodiesterase5: podem potencializar o efeito vasodilatador dos nitratos. Análogos da Prostaciclina: pode potencializar o efeito hipotensor dos antihipertensivos. Rituximabe: os antihipertensivos podem potencializar o efeito hipotensor do rituximabe. Rosiglitazona: os nitratos podem potencializar o efeito adverso da rosiglitazona especificamente o maior risco de isquemia miocárdica. Álcool: pode aumentar o efeito hipotensor da nitroglicerina. Fitoterápicos: os fitoterápicos com propriedade hipotensora podem acentuar o efeito dos antihipertensivos como, por exemplo, o gengibre, ginseng, cola, alcaçuz, quinino.

REAÇÕES ADVERSAS / COLATERAIS: As reações adversas ao TRIDIL® são em geral ligadas à dose e quase todas estas reações são o resultado da atividade da nitroglicerina como vasodilatador. Sistema Nervoso Central: A cefaléia é o efeito colateral mais comumente informado que pode ser reincidente com a dose diária, especialmente nas doses mais elevadas.

Os episódios temporários de tonturas, ocasionalmente relacionados com as alterações de pressão arterial, podem também ocorrer. Cardiovascular: A hipotensão tem ocorrência infrequente, mas em alguns pacientes poderá ser grave o suficiente para impedir a continuidade da terapia. A síncope, a angina progressiva e a hipertensão de retorno têm sido reportadas, mas não são comuns. Gastrintestinal: Náusea, vômitos, incontinência intestinal, xerostomia; Genitourinário: Incontinência urinária; Ocular: Visão embaçada; Outros: Diaforese, reações alérgicas, dermatite exfoliativa, metemoglobinemia, palidez, palpitação, rash, hipertensão rebote, choque, fraqueza.

POSOLOGIA: Observação: “Não se destina à injeção intravenosa direta”. O TRIDIL® é um produto concentrado, que deve ser diluído antes de sua infusão em Dextrose (5%) para injeção ou Cloreto de Sódio (0,9%) para injeção. O TRIDIL® não deve ser misturado com outros fármacos.

1. 1. Diluição inicial:
   2. Transferir assepticamente o conteúdo de uma ampola de TRIDIL® (contendo 25 ou 50 mg de nitroglicerina para um frasco de vidro de 500 mL com Dextrose (5%) para injeção ou Cloreto de sódio (0,9%) para injeção. Isto leva a uma concentração de 50 mcg/mL, ou 100 mcg/mL. A diluição de 5 mg de TRIDIL® em 100 mL dará também uma concentração final de 50 mcg/mL.
2. Diluição de Manutenção:

É importante considerar os requisitos de fluidos dos pacientes, assim como a duração esperada de infusão, na seleção da diluição apropriada de TRIDIL® (nitroglicerina). Após a titulação da dosagem inicial, a concentração da solução poderá ser aumentada, se necessário, para limitar os fluidos dados ao paciente. A concentração de TRIDIL® não deve exceder 400 mcg/mL.

Ver gráfico.

Inverter o frasco de vidro com a solução diversas vezes, para assegurar diluição uniforme do TRIDIL®. Quando armazenado em recipientes de vidro, a solução diluída fica física e quimicamente estável por até 48 horas, à temperatura ambiente, e até por sete dias, sob refrigeração. A dosagem é afetada pelo tipo de recipiente e o conjunto de administração usado. Embora a faixa de dosagem inicial usual para adultos relatada em estudos clínicos seja de 25 mcg/minuto ou mais, estes estudos usaram conjuntos de administração de PVC.