Lioresal Intratecal

Princípio ativo: baclofenoLioresal Intratecal

ampola de 1 ml: baclofeno 0,05 mg/ml, veículo(cloreto de sódio, nitrogênio (gás inerte), água para injeção) q.s.p. 1 ampola. Ampola de 20 ml: baclofeno 0,5 mg/ml, veículo (cloreto de sódio, nitrogênio (gás inerte), água para injeção) q.s.p. 1 ampola. Ampola de 5 ml: baclofeno 2,0 mg/ml, (cloreto de sódio, nitrogênio (gás inerte), água para injeção) q.s.p. 1 ampola.

Lioresal Intratecal deve ser injetado em bolus para dose de teste (por catéter intratecal ou punção lombar), e, para uso em longo prazo, em bombas implantadas apropriadas para administração de solução de baclofeno no espaço intratecal. Para se estabelecer um esquema adequado de dosagem é necessário que cada paciente siga uma fase inicial de screening com administração intratecal em bolus, seguido por um período de titulação individual da dose realizado cuidadosa e individualmente, precedendo o período de manutenção. Este procedimento se deve ao fato de haver grande variabilidade individual na dose terapêutica efetiva. Evidências demonstrando a eficácia do Lioresal Intratecal foram obtidas através de investigações controladas e randomizadas realizadas pela Medtronic, Inc., usando o sistema de infusão SyncromeMed. Experiências adicionais foram obtidas com o Infusaid Infusion Sistem. Estes aparelhos são sistemas implantáveis de liberação de droga com reservatórios que podem ser reabastecidos e são implantados no subcutâneo da parede abdominal. O aparelho é conectado a um cateter intratecal que passa através do tecido subcutâneo para o espaço subaracnoídeo. Outros sistemas de infusão, que se comprovaram adequados, podem ser utilizados para infusão de Lioresal Intratecal. Administração intratecal de Lioresal através da implantação do sistema de liberação, deve ser realizada por médicos com o conhecimento e a experiência necessários. Instruções específicas para a programação e/ou reabastecimento da bomba são fornecidas pelos fabricantes, e devem ser rigorosamente cumpridas. Fase de screening: previamente ao início do tratamento em longo prazo com o baclofeno intratecal os pacientes devem demonstrar resposta ao teste de aplicação de baclofeno intratecal em bolus. A dose teste inicial usual para Lioresal é de 25 mg ou 50 mg, seguindo- se aumentos graduais de 25 mg em intervalos de no mínimo 24 horas, até que se observe resposta em um período de 04 a 08 horas. Esta dose deve ser aplicada com duração mínima de 1 minuto (barbotage). Para este procedimento Lioresal Intratecal está disponível na dosagem de 0,05 mg/ml. A administração da dose teste inicial deve ser feita com equipamento para ressuscitação disponível. Pacientes que apresentarem queda significativa no tônus muscular e/ou na frequência e/ou na severidade dos espasmos, serão considerados responsíveis ao tratamento. Existe uma grande variabilidade na sensibilidade ao Lioresal Intratecal, sinais importantes de superdosagem como coma foram observados em um paciente adulto após uma dose única para teste de 25 mg. Aos pacientes que não respondem a uma dose teste de até 100 mg, não se deve proceder novos aumentos de dosagem, bem como não devem ser considerados para infusão contínua. Fase de titulação: após a confirmação de que o paciente responde ao Lioresal Intratecal através da administração da dose teste em bolus na fase de screening, a infusão intratecal contínua é estabelecida usando-se um sistema de liberação adequado. Para determinar a dose diária total inicial do Lioresal Intratecal após implante, a dose administrada na fase de screening que apresentou efeito positivo deve ser dobrada e administrada por um período de 24 horas, a menos que a eficácia da dose teste administrada em bolus se mantenha por um período maior que 12 horas. Neste caso a dose diária inicial deve ser aquela determinada na fase de screening, e que será infundida em 24 horas. Não se deve proceder aumentos de dosagem nas primeiras 24 horas. Após 24 horas, a dosagem deve ser ajustada lentamente, diariamente, até se alcançar o efeito desejado, os incrementos na dosagem devem ser limitados de 10 a 30 % para minimizar o risco de uma superdosagem. Com bombas programáveis a dose só pode ser ajustada uma vez a cada 24 horas, para bombas não programáveis com cateter de 76 cm liberando 1 ml/dia, intervalos de 48 horas são sugeridos para avaliação da resposta. Se a dose total diária foi significativamente aumentada e nenhuma mudança na resposta foi encontrada, cheque o funcionamento da bomba e do cateter. Existem experiências limitadas com doses superiores a 1000 mg/dia. Os pacientes devem ser monitorizados cuidadosamente durante toda fase de screening e de titulação logo após o implante da bomba, em ambiente adequadamente equipado e assistidos por profissionais habilitados. Equipamento para ressuscitação deve estar disponível para uso imediato no caso de risco de vida ou de efeito adverso intolerável. O implante da bomba deve ser realizado somente em centros equipados e habilitados para minimizar o risco no período periimplantação cirúrgica da bomba. Terapia de manutenção: o objetivo clínico é manter o tônus muscular o mais próximo possível do normal, e minimizar a frequência e severidade dos espasmos sem a indução de efeitos secundários intoleráveis, deve ser usada a menor dose com a qual se obtenha resposta. Durante a terapia em longo prazo a maioria dos pacientes necessitam de aumentos na dose para uma resposta adequada, isto ocorre em função de uma diminuição de resposta à droga ou progresso da doença. A dose diária pode ser gradualmente aumentada em 10 a 30 % para manter um controle adequado dos sintomas, este ajuste da dose pode ser por ajuste na taxa de liberação da bomba e/ou por ajustes na concentração de Lioresal Intratecal no reservatório. A dose diária também pode ser reduzida em 10 a 20 % se os pacientes apresentarem efeitos colaterais. Uma súbita necessidade de aumento substancial na dosagem sugere complicações com o cateter ou mau funcionamento da bomba. A dose de manutenção para infusão intratecal contínua de baclofeno em longo termo está entre 10 mg/dia e 1200 mg/dia, a maioria dos pacientes tem sido adequadamente mantidos com 300 mg/dia a 800 mg/dia. Durante tratamentos a longo termo 10 % dos pacientes se tornam refratários aos aumentos de dose. Não existem experiências suficientes para recomendações de monitorização de tolerância; no entanto, pode-se usar uma outra droga para substituir o baclofeno (período de descanso) por 10 a 14 dias na infusão intratecal, como o sulfato de morfina (sem conservantes), que tem se mostrado uma opção eficaz na monitorização de tolerância. Após poucos dias a sensibilidade ao baclofeno pode ser restaurada; o tratamento deve ser retomado a partir da dose inicial de infusão contínua, seguindo-se um período de titulação para se prevenir acidentes de superdosagem. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado. Reavaliações clínicas regulares devem ser realizadas para avaliação da dosagem, funcionamento do sistema de liberação, monitorização de possíveis reações adversas e detecção de infecções. Lioresal ampolas de 10 mg/5 ml e 10 mg/20 ml foram desenvolvidos especificamente para uso em bombas de infusão. A concentração específica que será usada depende do total da dose diária necessária bem como também da taxa de liberação da bomba. É necessário consultar o manual do fabricante para recomendações específicas. Regime de liberação: Lioresal Intratecal é administrado com maior frequência em infusão contínua estabelecida imediatamente após o implante da bomba. Após o paciente estar estabilizado com relação à dose diária e ao estado funcional, um modo mais complexo de liberação pode ser iniciado para otimização do controle das espasticidades em diferentes horas do dia, desde que o sistema de bomba utilizado permita. Por exemplo, pacientes que têm aumento nos espasmos à noite, podem necessitar de um incremento de 20% na taxa de liberação neste horário. Mudanças na taxa de liberação devem ser programadas para se iniciarem duas horas antes do horário no qual se deseja o efeito clínico. Instruções para diluição: para pacientes que necessitam de dosagens que não sejam 50 mg/ml, 500 mg/ml ou 2000 mg/ml, Lioresal Intratecal deve ser diluído, em condições assépticas, com solução de cloreto de potássio (sem conservantes) para injeção. Sistemas para liberação de droga: vários sistemas de liberação de droga, diferentes, têm sido usados para administração de Lioresal Intratecal. Incompatibilidades: como regra Lioresal ampolas para administração intratecal não deve ser misturado com outras soluções para injeção ou infusão. Dextrose provou ser incompatível devido a uma reação química com baclofeno. – Superdosagem: especial atenção deve ser dada para se reconhecer os sinais e sintomas de superdosagem durante todo o tratamento, principalmente durante a fase inicial de screening e na titulação da dose como também durante a introdução de Lioresal Intratecal após um período de interrupção da terapia. Sinais e sintomas de superdosagem podem aparecer repentina ou insidiosamente. Sintomas de superdosagem: hipotonia muscular excessiva, sonolência, vertigem, sensação de cabeça leve, crises convulsivas, perda da consciência, salivação excessiva, náusea e vômitos. Depressão respiratória, apnéia e coma são resultados de superdosagens sérias. Superdosagens sérias podem ocorrer, por exemplo, por liberação negligente do cateter durante processos de desobstrução ou posicionamento do cateter. Erros na programação, incrementos excessivamente rápidos na dosagem e tratamento concomitante com baclofeno oral são outras possibilidades que podem levar à superdosagem. Um possível mau funcionamento da bomba deve ser também investigado. Tratamento: não existe antídoto específico para tratamento de superdosagem por baclofeno intratecal, mas geralmente segue-se a seguinte conduta: remover a solução de baclofeno residual da bomba assim que possível. Intubar pacientes com depressão respiratória, se necessário, até que a droga seja eliminada. Relatos sugerem que fisostigmina endovenosa pode reverter os efeitos centrais, principalmente sonolência e depressão respiratória. No entanto a administração de fisostigmina endovenosa deve ser cautelosa, pois seu uso tem sido associado com a indução de crises convulsivas, bradicardia e distúrbios de condução cardíaca. Pode-se tentar uma dose total de 1 – 2 mg de fisostigmina por via endovenosa administrada em 5 – 10 minutos. O paciente deve ser monitorizado cuidadosamente neste período. Pode-se repetir a administração em intervalos de 30 – 60 minutos com a intenção de se manter respiração adequada e como medida de segurança, se o paciente tiver uma resposta positiva. Fisotigmina não é eficaz para reversão de quadros de superdosagem grave, é necessário que o paciente seja mantido com suporte respiratório. Se a punção lombar não estiver contra-indicada, deve-se considerar a retirada de 30 a 40 ml do líquido cefalorraquidiano, em um primeiro estágio da intoxicação, para reduzir a concentração de baclofeno no líquido cefalorraquidiano. Suporte para função cardiovascular. Na ocorrência de convulsões, administrar diazepam cuidadosamente por via endovenosa.

a administração de Lioresal Intratecal por via epidural não é recomendada. Atribuições médicas: o sistema de bomba não deve ser implantado até que a resposta do paciente à administração de baclofeno intratecal em bolus e/ou a titulação da dose seja adequadamente avaliada. Devido aos riscos associados com a administração inicial e a titulação de baclofeno intratecal (depressão do SNC, colapso cardiovascular, e/ou insuficiência respiratória), estas fases devem ser conduzidas sob supervisão médica e com equipamento e ambiente adequados, seguindo- se as recomendações descritas na seção de posologia e administração. Equipamento de ressuscitação deve estar disponível para uso imediato no caso de sintomas de risco de vida ou superdosagem. Os médicos envolvidos devem estar adequadamente treinados em terapia de infusão intratecal em longo prazo. Monitorização dos pacientes: na fase periimplantação cirúrgica da bomba, particularmente durante a fase inicial de uso da bomba, e em cada ocasião em que a taxa de liberação da bomba ou a concentração de baclofeno no reservatório seja ajustada, o paciente deve ser cuidadosamente monitorizado até que se certifique de que a resposta do paciente é aceitável e razoavelmente estável. É essencial que o paciente, o médico responsável e todo pessoal envolvido no tratamento do paciente recebam instruções com relação aos riscos deste tipo de administração. Todos os envolvidos com o tratamento do paciente devem ser instruídos sobre os sinais e sintomas de superdosagem, procedimento a ser seguido em caso de superdosagem e os cuidados com a bomba e o sítio de inserção. Fase de screening: é essencial que as funções cardiovascular e respiratória sejam cuidadosamente monitorizadas durante a administração da dose teste (fase de screening), especialmente em pacientes com doença cardiopulmonar e deficiência dos músculos respiratórios, bem como naqueles pacientes que estão sendo tratados concomitantemente com benzodiazepínicos ou opióides, pois nestes o risco de depressão respiratória é maior. A presença de uma infecção sistêmica pode alterar a resposta do paciente à administração intratecal em bolus de baclofeno. Portanto, antes de se iniciar a fase de screening deve-se certificar de que o paciente está livre de infecções. Implantação da bomba: os pacientes devem estar livres de infecções para implantação da bomba, devido ao fato de que a presença de infecção aumenta o risco de complicações cirúrgicas, além de complicar as tentativas de ajuste de dose. Reabastecimento do reservatório de droga: o reabastecimento do reservatório deve ser realizado por pessoal totalmente treinado e qualificado, seguindo-se as recomendações do fabricante. Os intervalos entre os reabastecimentos devem ser cuidadosamente calculados para prevenir uma depleção do reservatório, o que acarretaria uma grave recidiva das espasticidades. Práticas assépticas no abastecimento da bomba são essenciais para se evitar contaminação microbiana e infecções graves. Um período de observação apropriado das condições clínicas deverá seguir cada reabastecimento de reservatório ou manipulação do reservatório de droga. Cuidados extremos devem ser usados para o abastecimento de bomba implantável equipada com dispositivo de injeção que permite acesso direto ao cateter intratecal. Injeção direta no cateter através de tal dispositivo pode ocasionar sobredosagem acarretando risco de vida. Considerações adicionais pertinentes ao ajuste de dosagem: para prevenir fraqueza excessiva e queda, Lioresal Intratecal deve ser usado com precaução quando a espasticidade é necessária para sustentar postura vertical e locomoção equilibrada, ou sempre que a espasticidade for necessária por razões funcionais. Pode ser importante manter algum grau de tonicidade muscular e permitir espasmos ocasionais para auxiliar as funções circulatórias e possivelmente prevenir trombose venosa profunda. Deve-se fazer uma tentativa no sentido de descontinuar medicações antiespásticas orais concomitantes, preferencialmente antes de se iniciar a infusão com baclofeno. Deve-se fazê-lo de forma cuidadosamente monitorizada pelo médico, para se evitar possibilidade de superdosagem ou interação entre os fármacos. No entanto, reduções abruptas ou descontinuação de antiespásticos concomitantes durante terapia intratecal crônica com baclofeno devem ser evitadas. Precauções com pacientes especiais: em pacientes com circulação anormal do líquido cefalorraquidiano a difusão da droga e, portanto, a distribuição da atividade antiespástica pode ser inadequada. Pacientes sofrendo de desordens psicóticas, esquizofrenia, estados confusionais, síndrome de Parkinson, devem ser tratados cautelosamente com Lioresal Intratecal, e permanecer sob cuidadosa vigilância, pois exacerbações destas condições têm sido observadas em pacientes tratados com baclofeno oral. Especial atenção deve ser dada a pacientes que sabidamente são epilépticos, uma vez que a ocorrência de crises epilépticas tem sido relatada com superdosagem e retirada de Lioresal Intratecal, bem como em pacientes mantidos com doses terapêuticas de Lioresal Intratecal. Lioresal Intratecal deve ser usado com cuidado em pacientes com história de disreflexia autonômica. A presença de estímulos nociceptivos ou a retirada abrupta de Lioresal Intratecal pode causar um episódio de disreflexia autonômica. Lioresal Intratecal deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência cerebrovascular ou respiratória, pois estas condições podem ser exacerbadas pelo baclofeno. A interferência de baclofeno intratecal em estados patológicos não relacionados ao SNC é improvável, uma vez que a disponibilidade sistêmica da droga após administração intratecal é substancialmente inferior à observada após administração oral. Contudo, observações após administração oral de baclofeno sugerem que, nas situações a seguir a administração de Lioresal seja cautelosa. História de úlcera péptica, hipertonia de esfíncter preexistente, insuficiência renal. Raramente foi relatado elevação nos níveis plasmáticos de glicose, TGO e fosfatase alcalina em pacientes fazendo uso de baclofeno oral. Alguns pacientes com idade acima de 65 anos têm sido tratados com baclofeno intratecal em estudos clínicos, sem problemas específicos. Pacientes idosos parecem ser mais suscetíveis à ocorrência de efeitos secundários com baclofeno oral na fase de titulação, o que também pode se aplicar ao baclofeno intratecal. No entanto, sendo as doses individualmente tituladas, não é provável que isto venha a ser um problema particular no tratamento de pacientes idosos. Retirada da droga: exceto em casos de emergências relacionadas com superdosagem, ou em casos de efeitos adversos importantes, o tratamento deve sempre ser descontinuado gradativamente pela redução sucessiva da dosagem. A interrupção súbita de Lioresal Intratecal, especialmente após a administração de doses que excedem a faixa de dosagem normal, resulta em um estado de hiperatividade com espasmos rápidos e incontroláveis e aumento da rigidez, que evoluem para níveis incontroláveis e permanecem por muitos dias. Estados confusionais, alucinações, psicose, mania ou estados paranóides, convulsões (status epilepticus), fenômeno de rebote e piora temporária da espasticidade têm sido reportados com retiradas abruptas de Lioresal oral, especialmente após terapia em longo termo. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas: alguns pacientes relatam sonolência com uso de baclofeno intratecal; os pacientes devem ser cautelosos ao dirigir automóveis, ou outras máquinas que ofereçam perigo ou outras atividades de risco devido à queda no estado de alerta. Gravidez e lactação: baclofeno atravessa a barreira placentária. Lioresal Intratecal não deve ser usado em gestantes a menos que os benefícios potenciais da administração sejam maiores que os riscos potenciais para o feto. Lioresal Intratecal passa para o leite materno, mas em quantidades tão pequenas que não são esperados efeitos indesejáveis no lactente. Não está claro se níveis detectáveis de baclofeno estão presentes no leite de mulheres recebendo Lioresal Intratecal que estejam amamentando. Interações medicamentosas: não há experiência sistemática adequada com o uso de Lioresal Intratecal em uso concomitante a outros medicamentos, para determinar uma interação específica droga-droga. O uso combinado de morfina e baclofeno intratecal foi responsável por hipotensão em um paciente. O potencial desta combinação para causar dispnéia ou outras alterações no SNC não pode ser excluída. A co-administração de outros medicamentos intratecais com Lioresal Intratecal não foi testada e sua segurança não está estabelecida. O efeito depressor do SNC do álcool ou outros compostos podem se somar aos efeitos do Lioresal. O uso concomitante de baclofeno oral e antidepressivos tricíclicos pode potencializar o efeito do Lioresal, resultando hipotonia muscular acentuada. Recomenda-se precaução em relação ao uso de antidepressivos tricíclicos e Lioresal Intratecal. Uma vez que o uso concomitante de Lioresal oral e anti-hipertensivos está relacionado com aumento da queda na pressão arterial, pode ser necessário controlar a pressão arterial e ajustar a dose da medicação anti-hipertensiva.

os seguintes eventos adversos foram observados durante estudos clínicos ou relatados por médicos usando Lioresal na prática clínica. Sistema nervoso central: ocasionalmente: sonolência, sedação, tontura/sensação de cabeça vazia, crises convulsivas, cefaléia, parestesia, desordens de acomodação visual (visão borrada, visão dupla), letargia, fala pastosa. Raramente: depressão respiratória, hipotermia, nistagmo, disfagia, insônia, sonolência, fadiga, piora da coordenação, perda de memória, confusão/desorientação, ansiedade, depressão, ideação suicida e tentativa de suicídio, euforia, disforia, alucinações, paranóia. Sistema cardiovascular: ocasionalmente, hipotensão, hipertensão, bradicardia. Raramente: trombose venosa profunda, rash cutâneo, palidez. Trato gastrintestinal: ocasionalmente: náusea, vômito, constipação. Raramente: boca seca, diarréia, diminuição do apetite, desidratação, diminuição do paladar, íleo paralítico. Sistema respiratório: ocasionalmente, dispnéia, bradipnéia. Sistema geniturinário: incontinência urinária, disfunção sexual, lentidão no esvaziamento vesical, espasmo vesical. Pele e anexos: raramente: urticária, alopecia, edema facial, diaforese. A relação causal entre os eventos observados e a administração de baclofeno não pode ser adequadamente avaliada em muitos casos, uma vez que os eventos adversos relatados estão, muitas vezes, reconhecidamente associados com a própria condição que está sendo tratada. Eventos adversos associados com o sistema de liberação (ex.: descolamento do cateter, infecção da bolsa, meningite, superdosagem em função de uma manipulação errada do dispositivo) não foram incluídos.

hipersensibilidade conhecida ao baclofeno. Lioresal Intratecal não deve ser administrado por via endovenosa, intramuscular ou subcutânea.

pacientes com espasticidade crônica severa associada à lesão cerebral, esclerose múltipla, ou outras patologias da medula espinal que não respondam a administrações de antiespásticos orais (incluindo baclofeno oral) e/ou naqueles pacientes que apresentaram efeitos secundários inaceitáveis com dose orais eficazes. Lioresal Intratecal tem sido usado com eficácia em pacientes com espasticidade cerebral, como, por exemplo: resultado de uma paralisia cerebral, lesão cerebral ou acidente cérebro vascular. Um pequeno número de pacientes com tétano tem sido tratado com sucesso para redução de hiper- reflexia, clônus e trismo.

solução injetável em: ampolas de 1 ml contendo 0,05 mg de baclofeno caixas com 5 ampolas; ampola de 20 ml contendo 10 mg de baclofeno caixas com 1 ampola; ampola de 5 ml contendo 10 mg de baclofeno caixas com 1 ampola.

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